升血小板胶囊联合激素治疗ITP有效性的系统评价

前 言

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床上最常见的一种血小板减少性疾病，成人发病率约为25-50/106，因ITP是为免疫介导的疾病，故又被称为免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）。2007年根据ITP的主要发病机制及临床表现，正式被ITP国际研究组统一定名为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia)，英文简称仍为ITP[1]。本病是以机体免疫调节加速，自身抗体致敏，血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，并抑制血小板生成为特征的疾病，临床症状主要为皮肤黏膜出血[2]。成人发病以慢性为多，目前临床治疗ITP的一线药物有：肾上腺糖皮质激素，抗-D免疫球蛋白，静脉注射丙种球蛋白（IVIg）。肾上腺糖皮质激素有效率70%~80%，但在减量过程中病人容易复发，仅有1/3的病人可获长期缓解[3]。且往往会出现较多不良反应，如高血压，消化道溃疡，白内障，高血糖，骨质疏松，股骨头缺血性坏死，免疫抑制等，更有甚者可出现严重感染，尤其是系统性真菌感染的发生，可导致致命性危险。还有一些患者对激素耐药，依从性也比较差，所以实际激素治疗的疗效并不如人意。近来在研究IVIg治疗ITP的过程中发现，具有抗GPIb特异性抗体的ITP患者，对IVIg的疗效较差[4]，抗-D免疫球蛋白能抑制Fc受体介导的免疫破坏作用，保护抗体包被的血小板免遭破坏，但抗-D免疫球蛋白对Rh-D 阴性患者无效[5]。因此，二线治疗被纳入研究范围内，二线方案研究广泛的有脾切除，免疫抑制剂，利妥昔单抗，促血小板生成素受体激动剂，联合化疗等，以及国外最新研究，酪氨酸激酶抑制剂抗-CD40L单抗对ITP的治疗，均提示部分有效，Vesely[6]等系统回顾了ITP的相关治疗方案，但目前仍无客观性证据能够证明哪种治疗方案更为有效。
我国传统医学早在古代就有对ITP病症的记载，在《外科之宗》此书中，称ITP为“葡萄疫”，归属于“血症”、“发斑”的范畴。是血不循经，灼伤络脉，溢出常道，而发为皮肤瘀点，瘀斑及多种出血之症[7]，中医治疗主要以止血，消瘀，宁血，补虚为治疗原则。据统计，中医治疗的总有效率为80%，但起效较慢，一个疗程需三个月，一般需要坚持1-3个疗程。随着中医药的发展以及西医药的引进，结合辨证论治和辨病论治的方法，对ITP进行中西医联合治疗。通过近几年来的研究发现，中西医结合治疗在治疗ITP方面取得了较大进展，不仅能明显改善患者的出血表现，还能双方面调节免疫功能，减少血小板破坏，增加血小板生成，其治疗标本兼顾，不良反应少[8-9]。
在中西医结合治疗的研究中，升血小板胶囊联合激素治疗的研究较为广泛，通过中药提炼而成的升血小板胶囊中成药，主要成分有连翘、仙鹤草、青黛、牡丹皮和甘草等。按照中药的理论，青黛可凉血消斑；牡丹皮可活血散瘀；连翘可疏风散结；甘草又具有免疫调节功能，能使血清中IgM，IgG，IgA降低[10]。动物实验表明，升血小板胶囊具有抗菌，消炎，抑制毛细血管渗透，调节人体免疫功能，抑制I，II型过敏性反应等作用，同时该药治疗效果较温和，副作用小，被认为是临床上较理想的一种治疗ITP的中成药。
目前已有不少升血小板胶囊联合激素治疗ITP的临床研究，但存在单个研究，样本量小，疗效无确切结论的缺陷。因此，本文通过采用Meta分析的方法，系统评价已发表的升血小板胶囊联合激素治疗ITP的随机对照实验研究，以期为临床医生合理用药提供依据。

研究内容与方法

1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT），不论是否运用分配隐藏和盲法。
1.1.2 研究对象
ITP的诊断符合1998年张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》第2版[11]或2007年主编的第3版[12]诊断标准的患者。同时为以升血小板胶囊联合激素治疗为治疗组，以单纯使用激素为对照组的随机对照临床试验研究文献。
1.1.3 排除标准
1.试验未明确分组方法，试验采用非随机分组；2.试验措施受其他药物的干扰；3.对照方法为相互对照、无对照组、历史对照等；4.病例资料不完整，5.动物实验，治疗小儿ITP的文献等。
1.1.4 干预措施
试验组采用升血小板胶囊联合激素治疗，对照组采用单纯口服激素药物治疗。治疗过程中两组病人均不加服其它ITP的治疗药物。
1.1.5 结局指标
主要指标包括总有效率、显效率和复发率；次要指标包括血小板计数、血小板相关抗体、相关补体指标和不良反应等。疗效评价标准参考《血液病诊断及疗效标准》[11-12] 。
1.2 检索策略
1.2.1 计算机检索
PubMed（1966年～2012年）、CBM（1978年～2012年）、中国知网（CNKI 1979年～2012年）数据库、Cochrane图书馆临床对照试验注册资料库（CENTRAL 2012年第3期）、Wanfang Data（1998年～2012年）、维普（VIP 1991年～2012年）数据库，数据库截止日期为2012年12月。
1.2.2 手工检索
手工检索2000年到2012年的《中华血液学杂志》，《中华中西医学杂志》，《中华中医药杂志》
1.2.3 其他检索
通过google搜索，免费期刊网站搜索，杂志社网站等方式。
搜集升血小板胶囊联合激素治疗ITP随机对照试验的所有文献，同时追究纳入研究的相关参考文献。英语检索词包括Randomized controlled trials、ITP、Prednisone、Systematic review；中文检索词包括升血小板胶囊、激素、特发性、血小板减少性紫癜。
CNKI；万方；维普；CBM数据库采用以下检索式：
#1特发性血小板减少性紫癜
#2升血小板胶囊
#3 激素
#4 随机对照试验
#5 #2 OR #3
#6 #1 AND #4 AND #5
PubMed采用以下检索式：
#1 Randomized controlled trials
#2 ITP
#3 Prednisone
#4 drug therapy
#5 Controlled clinical trial
#6 tradition Chinese medicine
#7 western medicine
#8 #2 OR #4 OR #6 OR #7
#9 #1 AND #5 AND #1 AND #8
CENTRAL采用以下检索式：
#1 ITP
#2 tradition Chinese medicine
#3 Prednisone
#4 #2 OR #3
#5 #1 AND #4
1.3 资料提取
仔细阅读检索的文献文题和摘要进行初步筛选，排除小儿ITP，动物实验，原始数据有误，综述及病例个案分析等文献，然后再详细阅读纳入文献的全文，具体包括：1.基本情况：第一作者、发表时间等；2.研究设计类型，随机化分组隐藏情况，盲法运用情况；3.患者的基本情况：年龄、性别、各组人数及其他基线情况；4.干预措施基本情况；5.随访情况：随访时间，失访报道等；6.结果测量：各测量指标的描述以及可提取的具体数值等。由两位评价者（叶华觅，王欢）根据纳入和排除标准独立选择文献，按照设定的资料进行表格提取及信息提取。如果遇到分歧，两位评价者讨论后再行解决，如仍不能很好解决，由第三位评价者（郭新红）共同讨论决定。如果纳入研究文献的资料不完善，则需要同研究作者进行联系，以此获取资料，如若最后没有获得相应的数据，则应该去除该项研究。
1.4 文献质量评价
通过采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT标准对纳入文献的偏倚[13]进行评价。具体包括：①随机分配方法；②对研究人员、相关实施者及最终测量者使用盲法；③隐蔽分组；④选择性报告研究结果：如阴性结果，安全性问题（如死亡等不良事件）是否进行报道；⑤结果数据的完整性：其中包括失访/退出情况，对于失访及退出的数据有无进一步研究，对失访原因有无进一步解释；是否设定了干预前基线水平测量值和干预后效应参数值，是否对失访进行了意向性分析（Intention-to-Treat ITT)；⑥其他偏倚来源：如基线不平衡，试验较预期早停止等。对纳入的每一篇文献，进行上述6项指标的判定，并作出：“是”、“否”和“不清楚”的判断。由两位研究员者（赵芳，郝建萍）独立进行方法学质量评价，如果遇到分歧，进行讨论后再行决定。
1.5 统计分析
1.5.1 效应量选择
正态分布的计量资料采用加权均数差(WMD)及其 95%的可信区间（CI）进行疗效分析统计量，当各试验采用不同的测量工具和（或）用不同的测量单位时使用标准化均数差(SMD)及其95%的可信区间（CI）对计量资料进行疗效分析统计量。采用相对危险度(RR)或是比值比（OR）和95%的CI对计数资料进行疗效分析统计
1.5.2 异质性检验
Meta 分析是将多个研究结果进行合并效应量后综合分析其意义的方法，不同研究间往往不可避免存在差异，称其为异质性。异质性的来源可分为：研究内变异和研究间变异，由于这些变异，因此在各研究合并效应量前，首先需分析各文献间有无临床异质性。若存在临床异质性则需要考虑行亚组分析后，再行合并效应量；若无临床异质性，则采用χ2检验 (Chi-square test)来检验研究间的统计学异质性。卡方检验前提是假定不同的研究间是由于机遇造成了结果的差异，当结果中P值较小或者Q统计量的相对自由度较大时，由此可知，不同的研究之间存在统计学异质性。但是，当纳入的研究样本量较小或者数量较少的时候，卡方检验的效率相对较低，因此常以a=0.1为检验标准。当P<0.1时，说明研究间存在异质性。由于不同研究总是存在一定的异质性，为了对异质性在Meta分析中的影响进行评价，同时使用I2 （异质性的定量分析）进行分析，I2指的是排除抽样误差（机遇）后的异质性。I2值从0%到100%，I2值越增大，异质性也越大，I2＞50%可认为实质性的异质性。1.5.2 统计学方法Meta分析采用Revman 5.1软件进行分析，当各研究间无明显统计学异质性时（P>0.1，I2<50%），Meta分析采用固定效应模型。如果各研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2>50%），应着手分析引起异质性的原因，对于可能造成异质性的相关因素行亚组分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或无统计学意义时，谨慎解释结果，可采用随机效应模型(DerSimonian-Laird法)进行分析。采用Stata12.0软件对数据发表偏倚进行分析。
1.5.3 敏感性分析
本研究主要通过改变统计方法（固定效应或随机效应模型）来对研究进行敏感性分析，将改变统计方法后合并的结果与原结果相比，以此来判断Meta分析结果的稳定性及敏感性。如若结果没有发生大的变化，显示敏感性低，结果比较稳定；相反，如若改变统计方法后得到的结果差别太大，甚至出现完全不同的结论，则显示敏感性较高，得出的结果稳定性差，因此在解释相应的结果及下结论的时候应当非常小心。原因是，稳定性差的研究提示存在潜在的，重要的，与干预措施相关的偏倚因素，故需要进一步探明争议的由来。
如果两组间的异质性太大或是无法找到相应数据来源的时候，应采取统计描述性分析。

结 果

1文献检索结果
初步检测出中文文献76篇，通过阅读文题和摘要，排除普通的综述、内容的重复、动物实验、病例报告等非临床试验研究后，进一步阅读全文，排除4篇不符合纳入标准的研究, 最终纳入10个RCT[14-23],共588例患者。筛选的具体流程详见图1。
10个研究中的治疗组均采用升血小板胶囊联合激素治疗为干预措施，以单纯使用激素治疗为对照组。其中6个研究[14,15,17,18,19,20]提到随访时间。纳入文献的特征详见表1。
2 纳入研究的方法学质量评价
纳入的10个研究中，均提到了随机，但仅有1个研究[17]使用了正确的随机分配方法；所有研究仅提到了基线情况相似，但未描述具体基线的指标；所有研究均未报道采用何种盲法、病例脱落例数和原因、是否进行ITT分析以及随访结果；8个研究报道了不良反应的发生情况。纳入研究的方法学质量评价详见表2。
表2 纳入研究的方法学质量评价
Table 2 The quality evaluation of included studies
纳入研究 随机方法 分配隐藏 盲法 失访情况 ITT分析 基线相似 选择性报告研究结果 其他偏倚
陈佳薇2012[12] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
王吉如2012[13] 入院顺序 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
梁利杰2011[14] 按治疗方案分配 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
张卫东2011[15] 随机数字表 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
宋春鸽2010[16] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
王 伟2009[17] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
王 炜2008[18] 按治疗方案分配 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
梁金秋2007[19] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
刘 凌2004[20] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
马梁明2004[21] REF 否 否 否 否 REF 不清楚 不清楚
注：REF：仅提及，但未具体描述

图1 文献筛选流程及结果
Fig.1 Literature screening process and results
表1 纳入研究的基本特征
Table 1 The basic characteristics of included studies
序号 纳入研究 例数（男/女） 年龄/岁 干预措施 随访时间 结局指标
实验组 对照组 实验组 对照组 实验组 对照组
1 陈佳薇2012[14] 09/14 10/13 15-60 17-65 升+强 强 12月 1.2
2 王吉如2012[15] 23/20 21/21 19-55 18-60 升+泼 泼 2年 1.3.7
3 梁利杰2011[16] 18 17 – – 升+泼 泼 – 1~ 3
4 张卫东2011[17] 11/21 10/22 08-72 10-69 升+泼 泼 6月 1 ~3.7
5 宋春鸽2010[18] 10/14 11/13 14-69 14-73 升+泼 泼 12月 1 ~3
6 王 伟2009[19] 06/25 05/26 16-56 14-57 升+泼 泼 3月 1.2.3.8
7 王 炜2008[20] 08/22 10/20 18-69 16-72 升+强 强 – 1.2.3.7
8 梁金秋2007[21] 17/23 12/18 14-77 12-74 升+强 强 6月 1.2.7
9 刘 凌2004[22] 23 15 – – 升+强 强 – 1.3
10 马梁明2004[23] 14/26 12/28 均值28岁 均值27岁 升+泼 泼 – 1.3.5.8
注：结局指标：1有效率；2 PLT变化情况；3 不良反应；4 缓解率；5 血小板恢复时间；6 出血症状；7 复发率；8 骨髓变化；9 血小板相关抗体与补体
干预措施：升：升血小板胶囊； 强：强的松； 泼：泼尼松
3 Meta分析结果
3.1 总有效率
3.1.1 总有效率的Meta分析
10个研究均报告了总有效率，通过对10个研究[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]报道的治疗组升血小板胶囊联合激素治疗与对照组单纯激素治疗有效率的比较,治疗组304例，对照组284例。因各研究间存在异质性（P=0.005 I2=62%），分析研究后，各研究间无临床异质性，故此使用随机效应模型进行分析。单个研究[16,17,19,22,23]治疗组与对照组之间差异无统计学意义，合并效应量后，纳入的研究总有效率的差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI(1.06，1.32)，P=0.003]，由此可见：治疗组升血小板胶囊联合激素治疗疗效优于对照组单纯使用激素治疗，见图2。
图2 两组总有效率比较的Meta分析
Fig.2 The Meta analysis of two group overall effectiveness rate comparison
3.1.2 总有效率的敏感性分析
对改变统计学方法进行敏感性分析，未发现明显差异（见表3）。
表3总有效率的敏感性分析
Table3 The sensitivity analysis of overall effectiveness rate
组别 相对危险度 95%的CI P
随机效应模型 1.18 [1.06，1.32] 0.003
固定效应模型 1.21 [1.12，1.30] ＜0.00001

小 结

1本次系统评价结果与单纯使用激素治疗ITP相比较，升血小板胶囊联合激素治疗ITP疗效肯定。
2通过Meta分析结果，升血小板胶囊联合激素治疗较单纯是用激素治疗ITP，复发率低，治疗后血小板上升效果好。
3因升血小板胶囊联合激素治疗ITP的文献疗效的证据仍十分有限,尚需要更高质量的研究来增加证据的强度，增加系统评价的可靠性。