【摘要】：腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，其手术病死率为0. 09%，但是由于高龄病人各器官功能减退, 反应迟钝, 对疼痛敏感度降低, 常合并不同程度的其他疾病,容易误诊，因而做好术后监测和处理, 提高护理技术, 对提高手术成功率、减少并发症和病死率极为重要。通过细致周到的护理,从而达到康复。
【关键词】：腹腔镜胆囊切除术 手术期 护理
腹腔镜胆囊切除术( 1apa roscopic eho lecystectom y, LC) 是治疗胆囊良性疾病的金标准[ 1- 4] , 其手术病死率为0. 09%[5] ,但是由于高龄病人各器官功能减退, 反应迟钝, 对疼痛敏感度降低, 常合并不同程度的其他疾病, 容易误诊为胃病、冠心病, 部分病人手术时伴炎症水肿, 甚至胆囊坏疽、积脓[6] , 加之麻醉等的刺激, 增加了LC 的风险, 因而做好术后监测和处理, 提高护理技术, 对提高手术成功率、减少并发症和病死率极为重要[ 7] , 我院2013 年5 月至 2013 年11 月共对60 例高龄高危病人行腹腔镜胆囊切除术, 通过细致周到的护理, 术后未发生任何并发症,均康复出院, 现总结如下。
1.临床资料
本组60 例, 年龄60 岁~ 80 岁, 平均70 岁, 其中单纯性胆囊炎25例, 慢性结石性胆囊炎35例, 慢性结石性胆囊炎急性发作5例, 化脓性胆囊炎5例; 合并高血压35 例, 糖尿病20 例, 心电图异常、心肌缺血、陈旧性心肌梗死18 例, 肺部感染5 例。术前留置尿管、胃管; 在麻醉诱导面罩加压给氧时按压上腹, 以防胃内进气[ 2] ,60例行LC 三孔法手术。
2.术前护理
2.1心理护理:
因患者不了解腹腔镜手术过程，会有惧怕手术，担心手术效果的心理。术前应评估患者对疾病的认知程度。讲解疾病相关知识及手术的必要性和安全性、麻醉方法、手术前后的注意事项等，实施心理干预，使患者积极配合。
2.2重要器官功能检查:
此手术采用全麻方式，全麻可发生二氧化碳潴留。引起二氧化碳分压升高，心脏负荷增加，心肌缺氧，心律失常等。因此术前全面进行实验室检查，详细询问既往病史，做好各项辅助检查。皮肤准备: 手术前一天用松节油棉签清洁脐部后用碘伏消毒，注意避免损伤皮肤，必要时剔除腹部汗毛。胃肠道准备: 手术前一天进无渣饮食，禁食产气食物。术前晚进流食。术前禁食12 小时，禁水4 小时，术前留置胃管，持续胃肠减压。
3 .术后护理
3.1常规心电监护 本组均为高龄病人, 且并发心、肺、脑血管等疾病, 老年人病情变化快, 除要做好各种应急抢救准备外, 密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。术后均给予心电监护仪连续动态监测血压、血氧饱和度、心率、呼吸和心电图的变化, 术后15 min~ 30 min 测量并记录1 次, 待病情稳定后可逐渐改为2 h 测量1 次, 直至4 h 测量1 次。此外要随时了解S – T段变化, 观察CO2 气腹对呼吸、循环的影响。
3.2保持呼吸道通畅 监测双肺呼吸音, 根据监测结果给予吸氧。及时吸净痰液, 保持气道畅通, 术后早期应让病人头偏向一侧, 防止舌根后坠堵塞气道, 同时要早期训练病人有效咳嗽, 帮助高龄高危病人有效排出呼吸道分泌物, 预防肺炎发生。
3.3体位护理 病人麻醉未清醒时取去枕平卧6 h, 头偏向一侧, 待病人完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位, 有利于切口愈合, 而且半卧位有利于老年病人有效呼吸及咳嗽, 可预防肺部并发症。
3.4 引流管护理 病人术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管扭曲、受压、堵塞, 要保持引流管通畅, 顺向挤压引流管, 避免被血凝块堵塞, 同时观察引流液的性质、量及引流的速度, 有无胆漏发生等, 通常术后24 h 腹腔内血性引流液超过3 00 mL 时应立即报告医生, 如无异常, 2 d~ 3 d可拔除引流管。
3. 5 疼痛护理 LC 术后伤口疼痛不剧烈, 一般情况下通过心理安慰或采取舒适体位可缓解疼痛。对于胸部及肩部疼痛的病人, 需要耐心向病人解释, 这是由于气腹气体未完全排净刺激膈肌所致, 待CO2 完全吸收后, 一般术后3 d~ 5 d 疼痛自然消失。当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质, 在排除腹腔内出血等并发症后遵医嘱用止痛药。也可佩带松紧适宜的腹带、减少活动以预防和减轻疼痛; 术后咽喉部的疼痛是由于气管插管刺激引起, 术后6 h 后可通过雾化吸入起到消炎止痛、改善通气的作用; 对于消化功能紊乱引发的疼痛可给予胃肠减压。
3. 6 切口护理 一般术后腹壁仅留3个0. 5 cm~ 1. 0 cm 切口, 采用创可贴即可, 1 周左右去除创可贴, 术后24 h 严密观察3处穿刺口, 是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况, 及时更换敷料以防切口感染, 并遵医嘱应用抗生素, 同时严密监测血糖和体温的变化, 发现感染迹象及时通知医生处理。
3.7 预防压疮 因老年人皮肤变薄, 皮下毛细血管减少, 影响营养供给, 对外界刺激反应迟钝, 在全身麻醉清醒前30 min 按摩受压部位, 尤其是骶尾部, 清醒后及时给病人翻身, 在病情允许时扶病人坐起, 鼓励病人早期下床活动, 预防压疮的发生。LC 手术病人虽然住院时间短, 但由于高龄病人恢复较慢, 因而做好术后监测和处理、防止并发症发生是手术成功的关键, 本组病人通过精心护理, 均痊愈出院, 无一例发生切口感染, 平均住院5 d。
4.术后并发症处理
合并症的护理: 1. 合并心脏病、高血压者术后24 ~72 h持续心电监护, 72 h内间断低流量吸氧, 2 ~ 3 L /m in。高血压患者术后常规用硝酸甘油5 m g+ 50 g /L葡萄糖500m l静脉点滴, 将血压维持在17. 5~ 19. 0 /9. 0~ 11. 0 kPa。严格控制输液速度, 40~ 60滴/m in。2. 合并慢性支气管炎、肺气肿者术后72 h内持续低流量吸氧, 1~ 2 L /m in。麻醉清醒后, 嘱患者做深呼吸运动, 定时叩背, 协助排痰。痰液粘稠,不易咳出时, 给予生理盐水30 m l+ 糜蛋白酶4 000 u + 庆大霉素8万u+ 地塞米松5 m g雾化吸入, 2次/d。3.胆汁漏: 为较严重的并发症，术后应密切观察有无腹膜刺激症，有无黄疸，注意胆汁引流量、性质、颜色及大便的颜色，如患者出现剧烈腹痛，腹腔引流管排出大量胆汁样液，及时通知医生应及时报告医生行再次手术。4出血[3]: 应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压; 切口有无渗血、渗液及患者面色、末梢循环情况; 有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜刺激征; 带腹腔引流管者严密观察引流液的颜色、质、量。引流量短时间内引出颜色鲜红，量超过100ml /小时伴血压下降应考虑出血，立即通知医生。
5.出院指导
保持切口清洁、干燥，如有腹痛注意腹痛的性质、范围、程度及伴随症状。异常应及时与医生联系。养成良好的饮食习惯。术后2 周内宜进高碳水化合物，低脂肪的流质饮食，逐渐改为普食，进低脂、高蛋白饮食，多吃蔬菜、水果，忌暴饮暴食及刺激性食物。生活规律，劳逸结合，半年内避免重体力劳动。
参考文献
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