“以毒攻毒”是中医学理论体系的重要组成部分，也是中医独特的治法之一。以毒攻毒类中药在临床各科疾病治疗中均有应用，屡获良效。业师章永红教授是南京中医药大学中医内科学教授，临床诊治肿瘤等疑难杂症几十载，学验俱丰。章师强调肿瘤为癌毒致病，属猛烈之疾，当用猛烈之药，然一味攻毒，罔顾正气，实属大忌，临证当合理辨析，应用有度，方能收效。吾有幸侍诊章师左右，略将其以毒攻毒辨治肿瘤经验述要如下：
1.理论基础
“以毒攻毒”出自《本草纲目》卷四十，系使用有毒药物治疗恶疮病毒的方法。历代医家对“以毒攻毒”的认识繁简不一。“以毒攻毒”有广义和狭义之分，广义上指一切异于常规的治疗手段和方法，针对“毒”的病机治疗暴烈、传染、秽浊、迁延和重笃之疾。狭义上仅指猛烈之药治疗猛烈之疾，即用毒药、剧烈药治病。“以毒攻毒”内涵丰富，应用广泛，就肿瘤的内科药物治疗而言，多与后者关联。
1.1从“毒”识癌
中医对肿瘤的认知历史悠久，《圣济总录》说：“瘤之为义，留滞不去也。”“癌”的提出首见于宋代东轩居士所著《卫济宝书》，多以“积聚”、“噎膈”、“肺积”等出现在历代医书中，对其病因病机的认识也是仁智并见。现多认为肿瘤是由外受或内生的致病因素作用于人体，导致阴阳失衡、脏腑失调、气血不和、经络阻滞、正气虚衰等一系列病理变化，从而引起气滞血瘀、湿聚痰凝、热毒、虚衰等症，诸症相互交错，聚集日久成癌。
“癌毒”是近年来提出的肿瘤成因新概念，“癌毒”理论更贴切地阐释和概括肿瘤的因、机、证、治，也是中西医结合过程中对肿瘤新认知下的产物[1]。中医对“毒”的阐述包含多种概念，可衍生为药性之毒、病证之毒，作为致病因素来说应理解为毒邪。毒邪较六淫病邪损害更强，“邪盛而为毒”，即邪气过盛达到一定程度，对机体造成严重损害即为毒。癌毒亦属毒邪之一，是直接致癌的关键因子。章师以为癌毒首先具有“毒”的一般性质，即毒是机体日久蓄积形成的邪气，同时癌毒又有其自身的特性，热毒疮疡、湿毒痢疾等虽致病却不成癌，毒久不散，逐渐衍变为直接导致肿瘤形成的癌毒，其毒力之大，破坏力之强远非一般之热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等可比。癌毒致病，其性潜伏猖顽，经久蕴积，正气难御，又可诱生痰浊、瘀血、湿浊、热毒，耗气伤阴，发生各种复杂证候，顽固缠绵，猛烈之疾恐常规辨治难以奏效。
1.2以“毒”治癌
癌毒是肿瘤发生发展的关键，因此清除体内“癌毒”是治疗肿瘤的首要问题。《周礼•天官•疡医》论：“凡疗疡，以五毒攻之。”《素问•脏气法时论》谓“毒药攻邪”。明代陶宗仪《辍耕录》：“骨咄犀，蛇角也，其性至毒，而能解毒，盖以毒攻毒也。”癌为痼恶之疾，毒陷根深，致病猛烈，非攻难克，故临证常用有毒之品，借其毒烈猛性以攻癌毒，即“以毒攻毒”之法。
以毒攻毒之品以虫类药多为常用，章师强调虫类药属血肉有情之品，能深入脉络，以搜剔伏积，松透病根，尽除癌毒，畅通血气，其愈病之力远非一般草木之品所比，而草木药在清解热毒方面所起作用却远胜虫类药。此外一些矿石类药物在解除癌毒方面的作用亦不可忽视。临证常用药如全蝎、蜈蚣、斑蝥、壁虎、蟾皮、露蜂房、地鳖虫、蛇莓、生南星、鸦胆子、藤黄、芫花、威灵仙、山慈菇、鬼臼、重楼、木鳖子、石上柏、雷公藤、急性子、肿节风、泽漆、龙葵、藤梨根、红豆杉、番荔枝、万年青、雄黄、硇砂、砒霜、砒石等。
2.用药思路
2.1选药循据
癌毒虽为导致肿瘤发生发展的特异病因，却往往与痰毒、瘀毒、热毒等相互兼夹致病，形成复杂局面[2]。章师认为以毒攻毒中药除擅长破积聚、起沉痼之外，在祛瘀毒、化痰毒、解热毒等方面亦有专攻，临证选用当有所侧重。如全蝎、蜈蚣、天龙等极具走窜之性，又能活血祛瘀止痛，广泛用于肺癌、肝癌、脑瘤、癌性疼痛等瘀毒之疾[3]；又如山慈菇为消痰之药，《本草正义》云“散坚消结，消乳房脓肿，化痰解毒，其力颇峻”，章师多将其用于乳腺癌、淋巴瘤等痰毒之病；再如红豆杉、雷公藤、龙葵等性寒有毒，其清热解毒功效显著，疗治疮痈肿毒，实为首选。
2.2配伍合理
癌是全身属虚、局部属实的疾病，正气亏虚为本，癌毒内聚为标。解除癌毒固然是治疗肿瘤的关键环节，毒不尽则正不复，但若一味猛投，见症乱用，徒耗正气，适得其反。章师临证运用以毒攻毒中药时必与扶正补虚药相结合，其中补益脾胃、濡养气血是基本原则，如黄芪、党参、白术、山药、黄精之类，并酌情加用血肉有情之品[4]。以毒攻毒药物中不乏败胃之品，消化道反应是常见副作用，也是患者不能耐受并放弃治疗的原因，章师方中多以陈皮、麦芽、鸡内金等顾护胃气、助其运化。此外，活血祛瘀过甚恐有出血之虞，可配合补骨脂、仙鹤草等收敛之品。
2.3应用有度
《素问•五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《医宗必读•积聚》亦根据肿瘤初、中、末三阶段的不同灵活运用攻补之法。在使用以毒攻毒法时，应准确辨证，精当选药，注意剂量、疗程，尤其是对于毒性较大的虫类药，当掌握“邪去而不伤正”的原则，以免产生不必要的副作用，即在正气还未衰竭尚能耐受攻伐的情况下，可借其毒性以解除癌毒，把握攻补兼施的总原则，根据正气亏虚的情况酌情调整攻补比例[5]。以毒攻毒中药一般从小剂量开始，逐周或逐月加量，并时时顾护胃气。总之，以毒攻毒的应用须结合邪正关系，掌握好“度”，做到发挥出最大功效和降低到最小毒性。
3.病案举例
高**，女，54岁，2012-05-27行左上肢软组织肉瘤切除术，术后左侧腋下淋巴结肿大，双肺多发转移性小结节，肝脏多发转移灶，肾小囊肿，近期复查CT提示肿块较前增大，2012-12-14前来就诊，刻下：左上肢肿胀较甚，麻木疼痛感，胃纳差，乏力明显，舌苔薄，脉细滑。辨证当属肉瘤之脾虚瘀毒证，治疗当化瘀解毒、健脾益气为主。方用：炒白术30g党参30g黄芪30g茯苓30g灵芝30g枸杞子30g莪术15g当归10g白芍10g桃仁10g香附10g天龙20g全蝎10g藤梨根30g补骨脂10g仙鹤草30g老鹳草15g苍术20g生麦芽15g生苡仁50g陈皮20g蟾皮1g。药进2周复诊，患者肢体肿胀较前好转，无紧绷麻木感，且无呕吐等不适，药既对症，效不更方，加蟾皮至2g加强利水消肿之功，续服2周。2013-01-16三诊，患者左上肢体已无明显不适感，但较右侧仍稍肿，胃纳较前好转，续服中药1月后行影像学检查提示肝脏转移灶较前缩小，后患者坚持服用中药，随访至今，近期疗效较满意。
按语：从间叶组织分化而成的粘液、纤维、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、滑膜、间皮与周围神经等组织发生的肿瘤统称为软组织肿瘤，良性的称为瘤，恶性的称为肉瘤，病因不明，诊断靠影像学及病理组织学确定，治疗以手术为主，术后适时放疗，化疗多数不敏感[6]。祖国医学称之为“肉瘤”、“血瘤”、“筋瘤”等，并认为多与先天禀赋、气滞血瘀、痰湿凝聚等因素有关。本案患者以术侧肢体肿胀为首苦，考虑其对应淋巴结转移性肿大所致压迫，并结合双肺、肝脏多发转移之象，病势来之凶险，治疗以抗癌解毒为大法，同时顾护正气。方中蟾皮、全蝎、天龙、藤梨根主攻解癌毒，但各有侧重，全蝎、天龙助莪术、桃仁等活血祛瘀，藤梨根协老鹳草逐痰消肿，蟾皮一味活血止痛、利水消肿；同时配合灵芝、党参、白术、黄芪、茯苓、枸杞子等匡扶机体正气，补骨脂、仙鹤草既可扶正抗癌，又具收敛之性，以防出血之患。全方正邪兼顾，虚加以补，毒得以除，共奏其效，真正做到扶正不留邪、养正以消积和祛邪不伤正、解毒可散结。
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