周衡教授微饮学术思想总结

引 言

痰饮由仲景率先提出，古本无痰字，但《内经》有饮的记载，《神农本草经》（以下简称《本经》）中出现了淡字。纵观《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》（以下简称《痰饮病篇》），本篇着重论述饮而非痰。如《痰饮病篇》言“夫饮有四”，而非“痰饮有四”；从另一方面看，痰，古作淡，淡通澹，“水摇也”，是饮的形容词，如四饮的痰、悬、溢、支，都是对饮状态的形容与描述，水饮在胃肠空腔，摇动作响而发出沥沥之声，故曰痰饮，水饮不在天，不在地，悬于半空之中，故曰悬饮，水饮盛满，如水满自溢而流于四末，古曰溢饮，水饮滞于心下，如物支撑，上抬胸膈，故曰支饮。

自仲景之后，痰饮学说有一定的发展，但就像丹波元坚所言，主要是对痰的发展，“盖古方详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮”，如巢元方《诸病源候论•痰饮病诸候》中论述了痰饮候、诸痰候及诸饮候，随后的孙思邈、王焘也是将其混而论之，《备急千金要方•大肠腑•痰饮》篇大篇幅的记录了《痰饮病篇》的内容，但也有一些关于痰的记载，如“断膈汤，主胸中痰澼”、“松萝汤，治胸中痰积热”、“葱白汤，治冷热膈痰”，《外台秘要》不仅论述了饮证，还列出了治痰诸方，“痰澼方二首”、“冷痰方四首”、“痰结实及宿食方三首”、“胸中痰澼方三首”、“痰厥头痛方八首”、“风痰方五首”。

至宋代，杨仁斋将痰饮分而为二 ，其认为二者病机不同，谓“痰者津液之异名，入之所恃以润养肢体者也”、“水之与饮，同出而异名也。人惟脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化……而致此病矣”。随后痰证得到了较快的发展，而饮证基本停滞在仲景的学术思想上，无明显的创新与发挥。后世论述痰饮，多将痰与饮混而论之，并且饮证论述逐渐减少，以至于篇名为痰饮，而时则论痰，金元四大家在痰证上作了较大的发挥 ，痰的理论不断丰富，近现代医家对痰的研究越来越多，不论是在基础理论，还是在实验研究上都取得了一定的成果，并且能很好的指导临床，是值得发扬的，但痰饮作为一个经典的病，也是不能被遗忘的。

痰饮病不被重视可能有一下原因：①某些痰饮病急；②某些痰饮病重；③某些痰饮病用药让人望而生畏，如甘遂、大戟、芫花等；④现代医学治疗痰饮病中的急、重症效果较好，且较安全。从另外角度来说，饮病中的轻、缓之证是痰饮病治疗的重点——微饮。

1周衡教授简介

周衡教授（1937～），湖南株洲人，湖南中医药大学资深教授，湖南省名中医，中国中医学会仲景专业委员会首任委员、顾问，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医杂病经典《金匮要略》教学、医疗研究凡五十年。挖掘、整理主校《金匮》首注本《金匮方论衍义》，并多次担任《金匮要略》全国教材编委及《中医药高级丛书•金匮要略》副主编，是我国知名的仲景学说专家，擅长使用古代高效廉验的经方治疗呼吸 消化 内分泌等疾病 对妇科杂病、老年病也有丰富的经验。

周教授长期从事临床教学及坚持每周出门诊3～4次，是一位将临床与理论相结合的经方实践家，他以《金匮要略》的学术思想指导临床，开具的经方，稍作加减，处方药味少，价格便宜，疗效好，深受广大患者欢迎。尤其是饮病的治疗更是疗效显著，在长期的临床诊疗过程中，周教授根据《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中的“夫短气有微饮”的理论，对微饮的学术思想从理论到临床不断的丰富与充实，在临床应用过程中取得了良好的效果。

2痰饮渊源

痰饮作为病名，始见于《金匮要略》，而《内经》中无一痰字，但有对饮的记载，如《素问•脉要精微论》对溢饮的描述“当病溢饮，溢饮者喝暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”，将饮的发病责之于湿气太盛，如《素问•至真要大论》云：“太阴之胜……饮发于中”、《素问•六元正纪大论》云：“太阴所至为积饮否隔”；《本经》也有饮的记载，如序录云：“留饮癖食”，又如大黄治“留饮宿食，荡涤肠胃”。

古时“痰”以“淡”代之，森立之《本经•考异》中记载“淡作痰”，如巴豆治“留饮淡癖”、恒山治“胸中淡结吐逆”，其后《脉经》、《千金翼方》亦有“淡饮”的记载。《玄应音义》释淡阴（痰饮）云：“谓匈上液也，医方多作淡饮”  。《集韵•谈韵》亦云淡“水貌，或作澹”，而对“澹”（dan淡）的解释，《说文•水部》作“水摇也”  。《玉篇•水部》释为“水动貌”。由此可见，《金匮要略》的“痰饮”与《脉经》、《千金翼方》中的“淡饮”异名而实同，是指人体的津代谢失常，水液停蓄于体内某一局部所导致的一种疾病[17]。《肘后备急方》有“痰廕”之说。

自仲景提出痰饮学说，后世对其学说进行了补充，但主要是在痰饮的分类上，《千金翼方》将其分为留饮、澼饮、淡饮、溢饮、流饮，《诸病源候论》分为流饮、留饮、癖饮、支饮、溢饮、悬饮，虽然分类增加但对饮病的发展并无明显的促进作用，终不《痰饮病篇》记载的痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮。治法上仍是对“温药和之”深信不疑。后世将痰逐渐从痰饮学说中独立出来，并对其理论不断充实与完善，饮证却被逐渐忽略了。

3饮证缘由

3.1传统缘由

多饮，即水摄入过多，是饮证的重要病因，也是触发饮证的常见诱因，《素问•脉要精微论》载：“溢饮者喝暴多饮”、《痰饮病篇》云：“夫病人饮水多，必暴喘满”。后世亦多沿袭此学说，程门雪强调饮从外来，言：“夫以字义论，凡流质从口入者，均名曰饮，《孟子》云：‘冬日则饮汤，夏日则饮水’，病本因水而得，不曰水而曰饮者，明其水之从外入也”，缪希雍则将饮的范围扩大，将其不仅限于日常之饮水，包括酒、茶、汤等，云：“缘饮酒过多，酒后发渴，多饮茶汤；或好饮冷酒；或因天暑烦渴，多饮凉水及冰”，陈言将病因笼统的归结为内因、外因、不内外因，丰富了痰饮的病因学说，如：“内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，为内所因。外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因。或饮食过伤，嗜欲无度，叫呼疲极，运动失宜，津液不行，聚为痰饮，属不内外因”，孙一奎所论病因虽未出三因的范围，但其某些病因具体化，且较全面，从患病主体出发，依据正气存内，邪不可干提出脾胃虚弱这一病因，从另一角度论述痰饮病因，其云：“有因气脉郁塞而得之者；有因脾胃虚弱，不能运化水谷而得之者；有因痛饮、饱食，停滞胃中而得之者；有因风寒暑湿之气，入脾相搏而成之者；有因七情失节，脏气不行，郁而成之者”。

3.2现代缘由

如今我国公民饮水（从此处以下本文提及的“水”涵盖了日常饮用水、鲜榨果汁、饮料、酒水、输液用水等）量较大，如青年女性为了保持身材少吃饭多吃水果，每天喝几杯酸奶、蔬菜汁或鲜水果汁 ；男性就是高兴了喝几杯酒，不高兴了也喝几杯酒，据2002年中国疾病预防控制中心营养与食品安全所的调查，我国居民的现在饮酒率为21.0%，男性现在饮酒率为39.6%，明显高于女性的4.5%，可见在我国居民中饮酒是一种普遍的行为 ，并且我国啤酒 与白酒 市场实现了30%以上的销量增长；可供小朋友选择的饮料应有尽有，其中很多儿童用甜饮料解渴，餐前必喝饮料 ，并且饮料消费逐年增长已经成为全球趋势 ；中老年人中就提倡每天多喝几杯水，养成“大口大口地喝”、“一饮而尽地喝”、特别是“有空就喝”的好习惯，还提倡加强对饮水知识的宣传、推广和普及，帮助人们建立良好的饮水习惯,提高对饮用水的重视程度 ；在医疗卫生方面，静脉输液更是很正常，朱之鑫汇报我国2009年用输液用水104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5～3.3的水平 ，以上可以看出我们喝的水越来越多可是体质好像越来越差，饮病患者越来越多的，但现实中却未被重视。

4饮病病机

4.1饮与三焦

三焦，又名玉海、水道，后世对三焦的部位一直有争议，但其作为津液运行通道的理论是没有异议的，如《素问•灵兰秘典论》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《灵枢•本输》载：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。《难经》进一步阐述了三焦的功能，认为其不仅能通行水道，还能够传送水谷、通行原气，从而沟通一身上下，云：“三焦者，水谷之道路，气之终始也”、“有原气之别焉，主持诸气”，并且三焦能够通腠理以沟通内外，如《金匮要略》载：“腠者，是三焦通会元真之处”，这也与《灵枢•本藏》所言相同，其言：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。

《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，水道即是三焦，水饮在人体转输的常道是先入胃肠→脾经吸收→三焦→肺→全身→膀胱，饮入于胃，化生气血，循常道，濡养周身，若不循三焦水道输布周身，留伏于身体所虚之处演变成饮病，三焦在饮病的发病过程中起着重要的作用。

综上所述三焦可以沟通上下内外，三焦又为决渎之官，通行津液，故津液通过三焦散布周身。三焦就像一个大的排水系统，若其壅塞不通则会成饮，如《圣济总录》载：“三焦者水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身，三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。

4.2饮与脾胃

“饮生胃腑”，脾胃是饮病的使动环节，脾胃能够运化饮水的多少与脾胃强弱是一个相对的量，脾胃虚弱，则稍饮则病，如《诸病源候论•虚劳病诸候•虚劳痰饮候》载：“脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”，但这种情况在脾胃强盛之人中可能不发病，若外邪太盛脾胃强盛亦不免发病，如《素问》言湿气太盛而发为饮病，《素问•至真要大论》载：“太阴之胜……饮发于中”、《素问•六元正纪大论》载：“太阴所至为积饮否隔”，所以脾胃在饮病的发病过程中也很重要。

4.3起病缓急

痰饮发病有急性、慢性两种情况，《痰饮病篇》载“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。急性的就像四饮（痰饮、悬饮、溢饮、支饮），是由于饮水过多，超过了脾胃运化能力，致中阳被遏而猝然发生喘满者，来势急，病情重；此前脾胃未必已虚，由于食少饮多，则脾胃因进食过少而气虚，复嗜饮贪杯，于是渐积而水停心下，属于慢性发病。虽然病起有急缓不同，但饮从外来则一。《金匮要略》的这一认识与《素问•至真要大论》“湿淫所胜，民病饮积”观点基本相同 。

4.4四饮顺逆

痰、悬、溢、支四饮不是随意排列的，是一种饮患由顺到逆的有序证型结构，若停饮之甚，则动而影响他脏，即四饮 ，按水饮流注的态势——上、下、内、外而别为四大类 ：痰饮病在中焦胃肠，是脾气不得上输；悬饮病在胁下，是水饮不能归于上焦肺；溢饮病在肢体，因三焦失于通调而外溢，此三者皆循饮之常道为顺。独有支饮为病，系心下(胃)之饮不得顺行，反逆于膈上，支撑上焦胸肺，蔽阻清阳，故或为喘咳，或为眩悸，或为呕吐，或为胸满，病状虽较繁冗，然要之皆自心下支逆膈上，故论中于此类症候，皆自注有“心下有支饮故也”  。这个过程就好比城区的马路上下雨，先下点儿小雨，路面上稍有积水，行人的脚或衣服被打湿弄脏，犹如痰饮，饮邪停于胃肠；雨越下越大，积水漫过路肩，路边的垃圾被冲跑，甚或水漫入街边店铺，犹如悬饮，胃肠水满，横溢于两胁肋；大雨不停，雨水量超过城市排水量，流到了附近的城市，犹如溢饮，横溢无欲止之势，泛溢四肢；城市积水越来越多，水位越来越高，超过汽车排气管的高度汽车就会熄火，所以车就要往高处走，甚或流入民宅，危及居民生命，犹如支饮，体内饮邪越来越多，水位不断上涨，支撑胸膈。也正如《金匮要略方论本义》记载：“仲景就痰饮中分为四证，层层剥入，如茧丝牛毛，循求方得，由浅及深，由里达外，由一处而散见于周身，由一勺而弥漫为江海”。