2μm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤Meta分析

前 言
膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，相关统计数据结果显示，全球恶性肿瘤发病率排行榜中，膀胱癌大约位于恶性肿瘤发病率排行榜第十一位，男性发病率位居排行榜第七位，女性发病率位居排行榜第十位以后[1] 。欧美国家相关研究资料数据显示，男性恶性肿瘤排行榜前三位分别是前列腺癌、肺癌和结肠癌，而膀胱癌在男性中发病率并不低，位次约在男性恶性肿瘤排行榜第四位，然而女性膀胱癌的发病率相对较低，排行榜位次约居十位之后[1、2]。2008年世界卫生组织通过对经济发达地方膀胱癌发病率进行卫生统计并进行率的标准化，年龄进行标准化后膀胱癌发病率男性明显高于较女性，男女发病率比约为16:1。美国膀胱癌发病率较高的区域主要集中在北部地区，男女膀胱癌发病率比例约为4:1 [1]。早在2010年，美国抗癌协会对美国膀胱癌新发病例数进行综合评估，结果与预测一样提示发病率仍在继续增长，男性膀胱癌患病人数比女性高出4倍（男性较女性高出约34990例），男性死亡率明显高于女性（男性较女性平均多出6140例）[2]；根据我国恶性肿瘤排行统计显示，我国男女性膀胱癌发病率相比西方国家要低，男性膀胱癌发病率大约排在第八位，女性位次靠后在十二位以下[3]，；2002年我国卫生统计者对全国膀胱癌发病率进行率的标准化，结果显示年龄进行标化后男性较女性发病率高（男性比女性高出约2.4/ 10万[4]男女发病率比约2.7:1。近年来，膀胱癌在我国城市中的发病率逐年增高[5、6]，虽然膀胱癌发病率男女比约为3-4:1，但是如果男性和女性患者如果处于相同分期，女性患者的后期结果却不如男性[7]。任何年龄段都可能发生膀胱癌，肿瘤发病率与年龄呈正相关，一般多好发于中老年，但儿童也不例外 [8]。临床上诊断为非肌层浸润性膀胱癌患者占绝大部分，而且多处于分化良好的早期阶段，其中约10%的患者会进展恶化 [9]。膀胱癌预后与肿瘤分期、分级密切相关，高分化、异型性小的膀胱肿瘤恶性程度低于低分化、异型性高的膀胱肿瘤肿瘤。总之，膀胱肿瘤肌层浸润性生物学特性与肿瘤分期、分级明显相关，T1期、Ta期虽然都属于早期肿瘤，但前者较后者恶性程度高。在非肌层浸润性膀胱肿瘤中原位癌大约占5%-10%[10]，Lamm[11]将原位癌分为3型。I型为疾病的早期阶段，非袭性，孤立病灶；II型为临床症状期，多发病灶，可引起尿频、尿急、尿痛症状；III型为疾病进展期，多个不同分期、分级膀胱癌可以合并存在，肿瘤可以复发、转移其他部位，死亡的风险高，预后差[12]。
目前，国际卫生组织制定的国际肿瘤组织学分类（WHO1973,1998,2004）分级标准[14-16]和国际抗癌联盟（Union Against Cancer,UICC）制定的TNM分期法[17-18]，对膀胱肿瘤的分级、分期及浸润深度进行详细界定和描述，通过临床实践和广泛推广已被普遍接受。膀胱尿路上皮癌在膀胱癌中的比重占90% [19-20]，膀胱肿瘤的恶性程度多表现为膀胱癌的再发、向周围组织侵袭和转移，而后者与肿瘤分级（Grade）密切相关。目前膀胱肿瘤分级普遍采用WHO2004分级，此分级法将低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤称为尿路上皮乳头状肿瘤，虽然其形态学上表现异型性小，和正常组织相似，没有典型膀胱癌细胞特征，其向肌层浸润、转移的可能性不大，但其毕竟不属于正常组织，仍有可能再发和恶性变[17-18]。在分期方面，国际抗癌协会建议使用2009TNM分期系统[17-18]，它是根据肿瘤是否复发、是否向毗邻组织浸润，浸润深度以及是否发生转移来制定的，作为指导临床判断膀胱癌预后的有利指标之一。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。原位癌虽然未突破基底膜，但是组织形态表现为低分化、异型性高、侵袭性强，容易发展为肌层浸润性膀胱癌[21]。膀胱肿瘤常见的临床症状为：①肉眼血尿，绝大多数膀胱肿瘤患者首发症状，特别是间断出现的不含血凝块的无痛性肉眼血尿，多数为全程肉眼血尿，肿瘤靠近膀胱三角区附近，可出现终末血尿，常伴有血凝块；②膀胱刺激症状，多见于肿瘤位于膀胱三角区伴有坏死、溃疡并且合并尿路感染，导致患者出现尿频、尿急、尿痛；③较大肿瘤影响膀胱容量或发生在膀胱颈，部分患者尿液中会出现坏死组织排出，这通常见于较大的肿瘤坏死脱落，此外膀胱颈部的肿瘤可引起排尿困难；④腰痛，部分患者因肿瘤侵犯输尿管开口，导致患侧肾积水，可引起患侧腰痛，肿瘤晚期可导致患者出现贫血、下腹部包块、水肿等症状。
非肌层浸润性膀胱肿瘤占初发膀胱肿瘤的70%，在非肌层浸润性膀胱肿瘤中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%[22、23]。非肌层浸润性膀胱肿瘤在临床上的主要治疗方式为手术治疗+术后辅助治疗，而手术治疗中TURBt常为首选治疗方式[24]。随着激光技术的发展，激光逐步应用于腔内泌尿外科。自1986年激光技术应用于泌尿外科疾病的治疗[25]，尤其是在前列腺增生的治疗方面获得较广泛应用，疗效也得到一定认可[26]。近年来国内外学者报道2 μm激光技术用于治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，由于多为单个研究，受样本量局限，对2 μm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效及安全性缺乏客观评价，没有统一定论[27]。文章旨在运用循证医学的原理和方法，对国内外关于“2 μm激光与TURBt治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的随机对照研究”进行系统评价，以期为临床应用提供参考依据。

资料与方法

1纳入与排除标准
1.1研究设计
收集国内外发表的有关2 μm激光与TURBt治疗NMIBT的临床随机对照试验，无论是否采用盲法；排除非随机对照研究、无对照研究、基础研究、动物实验、叙述性研究及个案报道。
1.2 研究对象
纳入临床确诊的NMIBT患者。包括术前已完善相关检查如泌尿系影像学检查、内镜镜检查、内镜辅助下组织活检，病理结果回报为：低级别尿路上皮癌，病理分期为Ta，T1，Tis。手术患者术后病理结果证实为NMIBT。对于可疑浸润性膀胱肿瘤者,完善腹盆腔CT、MRI检查,排除肌层浸润性膀胱肿瘤或已有区域及远处淋巴结转移患者；同时排除合并有其他膀胱疾病患者。
1.3 干预措施
试验组：经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术（简称2μm激光组）
对照组：经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor , TURBt组)
排除： 单一治疗措施或采用其他治疗方法。
1.4 结局指标
手术时间（Operiative Duration），术中闭孔神经反射发生率（Obturator Nerve Reflex,ONR）、膀胱刺激发生率(Bladder Irritation)、膀胱穿孔发生率(Bladder Perforation)，术后住院时间，术后膀胱冲洗(Postoperative Bladder Irrigation Time)、留置尿管时间(Period of Cathetherization Days)，尿道狭窄发生率（Postoperative Urethal Stricture），术后随访期间膀胱肿瘤复发率（Short-term recurrence）。排除结局指标统计不清,术后未行规范化膀胱灌注治疗及随访时间过短（< 3个月）。2 检索策略参照Cochrane协作网工作手册的要求制定合适的检索策略1.计算机检索 相关数据库PubMed、 Ovid、 Medline、 Embase、 Cochrane Library、 CBM、 CNKI、 万方数据库、维普数据库、超星数据库。检索时间从建库截止至2013年9月30日。2．手工检索 《中华泌尿外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》、《中国男科学杂志》3.对检索到的原始文献，尤其是 Randomized Controlled Trial(RCT)文献的参考文献再次扩大检索，进一步收集符合纳入排除标准的文献。4.中文检索词包括：非肌层浸润性膀胱肿瘤；膀胱肿瘤；尿路上皮癌；2μm激光；铥激光；经尿道膀胱肿瘤电切术；英文检索词包括：non muscle-invasive bladder tumor; bladder（ tumor or cancer）; Urothelial carcinoma; 2 micron laser; thulium laser;transurethral resection of bladder tumor.3文献筛选和资料提取3.1文献筛选 阅读纳入研究摘要，根据纳入排除标准初步获得符合研究要求文献，在进一步阅读全文，如文献报道不详或相关数据欠缺，则尽可能通过邮件与作者取得联系，尽量获得完整资料，并对审查合格文献的引用文献进行扩大检索，按上述标准收集符合条件的文献。3.2 资料提取 由三位研究者(余杰、马琪、刘玉)分别单独从符合条件文献中提取各研究基线资料、终点指标、文献设计类型、方法学质量评价、干预手段、比较对象、疗效判断依据、预后评估并整理列表。最后由研究者（张立东）审查，如果意见互相不统一可通过分析原文再讨论商定或通过第三位研究者（王玉杰）解决。4 质量评价本系统评价收集符合纳入排出标准的资料后，由研究者(马琪、刘玉)分别采用背靠背方式进行方法学质量评价和重审核，意见不一致时则集体讨论或者根据研究员（王玉杰）给出的意见处理。采用Cochrane协作网评价标准对纳入随机对照试验进行方法学质量控制，包括①随机分配是否进行详细交代，有无方法描述；②是否交代分配隐藏，隐藏方式是否清楚；③采用何种盲法，施盲过程是否合理，有无第三方揭忙；④对于失访和退出人数和原因是否进行交代，有无意向性（ITT）分析处理。评价结果分为三级：A级，所有评价指标均为“正确或充分”发生各种偏倚的可能性小；B级，有一项或一项以上指标描述不清楚或部分满足，发生相应偏倚的可能性为中等；C级，任意一项或多项完全不满足或为使用，有发生相应偏倚的高度可能性[]。5 统计分析第一作者对收集各研究关于两种术式在病例数、患者年龄、肿瘤直径、随访、随访以及两种术式采用的手术设备、术中冲洗液、术后膀胱灌注治疗策略方面的情况进行定性描述。着重对比每个临床研究对象干预措施、对比措施、研究方法、设计类型,同时提取结局指标并列成表格，采用定量方法分析比较各研究之间的差异，纳入研究测量指标见表（4、5）。采用RevMan5.2软件进行Meta分析。定量分析反应在统计学方法上，主要是应用χ2检验各研究所比较的同一指标之间有无异质性，异质性大小用I2表示，它反应除抽样误差造成的变异以外，仅由各个研究自身引起的变异占总变异百分比，均以a=0.10为检验水准。当各研究结果异质性检验结果为P≥0.1，I2≤50%，认为多个研究具有同质性，选择固定效应模型进行Meta分析；当各研究结果异质性检验结果为P<0.1，I2>50%，就可能需要从资料设计类型、患者病情轻重、数据采集方法等方面分析差异性产生原因，同时对评价结果稳定性和可靠性做敏感性分析，必要时采取亚组分析和Meta回归查找变异大的因素，剔除后在合并统计量检验。若经上述处理后异质性仍较高，就只有选择随机效应模型进行统计处理。结局指标采用区间估计和假设检验，计量资料采用MD和SD，分类资料采用RR，区间估计采用95%CI，假设检验采用u检验，用Z值和P值表示，检验水准a=0.05。根据Z（u）值得到相应统计量的概率，若P >0.05表示试验组和对照组间差异不存在明显统计学意义，反之两者间存在统计学差异。

结 果
1检索结果
按照制定的检索策略 初步检索到文献224篇，剔除重复、综述、非临床研究，初筛文献所得文献66篇，逐一阅读全文后排除无对照研究47篇，还有12篇文献属于非随机对照研究或研究目的不符合本Meta分析要求而未被纳入，进一步剔除结局指标缺失或数据不全文献3篇，最终纳入4个研究[28、29、30、31]，全部为RCT,详见流程图（1），纳入研究基线资料见表（1、2）。

2 方法学质量评价
所纳入的4个随机对照研究均具备合理的纳入排除标准、实施研究的方法相同，试验对象基本情况可比。只有2个研究交代分组方法，其中1个研究[31]交代随机方法采用随机数字表法分组，另外1个研究[28]随机方法采用计算机随机分组。全部研究分配隐藏不清楚，只有1个研究[8]交代未使用盲法，大部分盲法不清。对全部纳入研究进行质量评价后其级别都为C级。见表（3）

3 Meta分析结果
3.1 手术时间
在手术时间方面，纳入4个研究中只有Liu[28] 、Shen[30] 、Wang[31]等人研究对两种术式进行比较。 Meta分析前对相同的研究指标进行异质性检验，结果χ²=0.14，P=0.93>0.1，I2=0，说明纳入研究同一指标统计学上差异性小、同质性强，故采用固定效应模型进行Meta分析。加权均数差的合并效应量MD=1.89 ，MD合并95%CI[-0.74,4.51]，置信区间包含0,合并效应量检验Z=1.41 P=0.16。故认为经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术与TURBt治疗NMIBT手术时间差异无明显统计学意义。(见图（2）)

3.2 术后住院时间
在住院时间方面，纳入4个研究中只有Liu[28] 、Shen[30] 、Wang[31]等人研究对两种术式进行比较。其中Liu [28]研究认为经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术与TURBt治疗NMIBT术后住院时间差异有统计学意义，而余下2个研究[30、31]则认为差异无明显有统计学意义。Meta分析前对纳入研究指标进行异质性检验，结果I2=95%，说明同一指标各项研究在统计学上差异性大,分析产生原因可能为不同研究本身差异造成，考虑剔除纳入研究中SD差异显著者，再次对纳入研究指标进行异质性检验，结果χ²=0.03，P=0.87>0.1，I2=0%，说明纳入研究同一指标统计学上差异性小、同质性强，符合采用固定效应模型进行统计学处理条件。加权均数差的合并效应量MD=-0.42 ，MD合并95%CI[-0.86,0.03]，置信区间包含0,合并效应量检验Z=1.82 P=0.07。故认为经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术与TURBt治疗NMIBT术后住院时间差异无统计学意义。(见图（3）)

3.3 术后留置尿管时间
纳入研究中只有2个 研究[28、31]比较术后留置尿管时间。结果：χ²=5.96，P=0.01<0.1，I2=83%，说明纳入研究同一指标统计学上差异性大、同质性差，故Meta分析选用随机效应模型进行统计学分析处理。加权均数差的合并效应量MD=-1.47 ，MD合并95%CI[-2.32,-0.62]，置信区间不包含0,合并效应量检验Z=3.39 P=0.0007。故认为经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术与TURBt治疗NMIBT术后留置尿管时间差异有统计学意义，经尿道2μm激光膀胱肿瘤切除术术后留置尿管时间相对较短。(见图（4）)