下肢静脉血栓形成的治疗及护理进展

摘要：近年来由于各种心脑血管疾病发病人数不断增加，下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病率也在逐年递增。下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是较常见的周围血管疾病。主要临床表现为：下肢疼痛、肿胀、浅静脉怒张。由于治疗不积极，可出现多种并发症。如继发肺栓塞及深静脉血栓形成后综合症等。严重的影响患者的生存质量，甚至危及生命。近年来,国内外的医护人员对下肢深静脉血栓形成的治疗及护理进行了大量研究, 目前主要治疗方法有溶栓、抗凝、祛聚等；中医疗法及介入治疗技术的开展，为下肢深静脉血栓形成的治疗开辟了新的空间；有效的预防及护理措施也非常重要。因此掌握下肢深静脉血栓形成的危险因素及治疗方法，并针对不同病因制定相对应的预防及护理措施，既能有效的降低DVT的发生率，并能预防并发症的发生，提高患者生存质量。
关键词：下肢静脉血栓；治疗；护理
近年来由于心脑血管疾病的发病率不断上升。下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病人数也呈现上升趋势[1]。下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结。堵塞静脉管腔，使静脉回流障碍从而引发的一系列疾病。本病多好发于下肢[2]。是临床上常见的周围血管疾病。主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。可诱发继发肺栓塞、深静脉血栓形成后综合征等多种并发症，故应采取积极治疗。严重影响患者的生活质量[3]。本文通过对近几年国内外DVT有关治疗及护理进行综述，以期能为今后护理工作提供参考依据。
1 诊断标准
DVT的诊断标准为下肢肿胀、疼痛、皮温升高。同时患肢皮肤紧张、发亮、压痛明显、足背动脉搏动消失。腿围增粗，患肢腿围周径高于健侧相应水平的周径0.5cm 以上[4]。
2 危险因素: 主要包括以下三点：静脉血流异常；血液高凝状态， 包括继发性血液高凝状态；血管壁的损伤。如创伤、肿瘤、、老龄、手术和妊娠等。而左下肢的发病几率则明显高于右下肢 [5]。
3 治疗措施: 一旦确诊，应立即治疗。溶栓、抗凝、祛聚等是目前主要采取的疗法[6]。溶栓及抗凝迄今仍是治疗深静脉血栓形成（DVT）的常用方法[7]。
3.1溶栓治疗: 溶栓治疗已经有30多年历史，疗效肯定。但目前在许多细节问题上仍有争论，治疗方法有待完善。溶栓药物常选用尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等。此类药物的作用机制是溶解纤维蛋白和激活体内血栓内纤维蛋白溶解酶。使之转变为有活性的纤维蛋白溶解酶。从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，达到溶解血栓的目的。溶栓药物的给药途径主要是通过外周末梢静脉输注，但最近也有应用股动脉插管法行灌注溶栓治疗的报道[8]。经足背静脉加压溶栓效果要好于由其他部位静脉滴注的疗效 [9]。溶栓过程中应随时监测凝血功能。溶栓结束后，继续抗凝治疗。溶栓治疗对DVT患者有较好的临床效果。经交通静脉输注溶栓药物可直达血栓部位，溶栓效果好。但由于血栓完全溶解率低，有资料显示髂股静脉溶栓成功率只有28%[10]。
3.2抗凝治疗: 一旦诊断为DVT，为了防止血栓进一步发展，应积极进行抗凝治疗。抗凝治疗适应症为无出血倾向、溃疡病；溶栓前、后或者不能溶栓的患者。抗凝治疗时间长。因此下肢深静脉血栓形成后综合征发生率高达20%~50%[11]。
3.3中医治疗: 。近年来,中医药防治下肢深静脉血栓形成已日益受到重视 ,LDVT属祖国医学“股肿”“脉痹”“淤血流注”范畴，以肢体肿胀、疼痛为特点。湿、热、瘀、虚被认为是本病的主要致病因素。治疗原则以清热利湿、活血通络为主。同时辅之以益气之品，标本兼治。因此通过运用中药予以治疗。以泽兰等利湿消肿；以丹参、当归、红花、川芎等活血化瘀；以水蛭等破血逐淤[6]。
3.4其他治疗方法:目前采用血管腔内微创介入治疗技术。此项目的开展为DVT的治疗开拓了新的空间［12］。
4 预防措施:
4.1机械性预防: 可采用分级压力袜等。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流。它能提供不同程度的外部压力。指导患者正确穿戴分级压力袜[13]。
4.2生活习惯性预防:指导患者进行适度活动锻炼，以促进患者的血液回流，防止其血液发生凝滞。如按摩腓肠肌股四头肌；训练患者进行床上肢体功能锻炼等措施。病房定时开窗通风，保持病房安静整洁[14]。患者饮食应以清淡少油且营养丰富为原则。注意多进食富含维生素及纤维素的食物。如苹果、梨、新鲜蔬菜等，多饮水。保持患者的大便通畅，定时排便。避免由于便秘而使腹压升高，影响下肢静脉回流。
4.3药物预防:对于有下肢静脉血栓形成风险较高的手术，应予以肝素直接抗凝治疗。可延缓或阻滞血液凝固。一般使用方法为5000 U肌注，从术前2 h开始。术后每8小时注射1次，直至出院［15］。
5 护理:
5．1 心理护理：下肢 DVT患者常因疼痛较重，患肢肿胀，治疗时间长而担心其预后，易产生焦虑和悲观心理，鼓励家属对患者理解支持与关心，使他们享受到亲情和温暖，获得精神上的安慰患者大多对本病缺乏足够的认识，应注意观察患者情绪变化，保持情绪稳定及时与患者沟通，向其介绍本病的有关知识，建立良好的护患关系，耐心询问患者心理感受，消除不必要的心理负担，让其积极主动配合治疗［16］。
5.2 健康教育 吸烟者，劝其戒烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。嘱进低脂高纤维素饮食。多饮水每日大于1500ml，保持大便通畅，避免因排便困难增加腹压影响下肢静脉回流；讲解功能锻炼的重要性。指导患者作踝关节主动屈伸活动和股四头肌舒缩等长活动[17]。
5.3患肢护理：指导患者绝对卧床休息、抬高患肢，制动。患肢应抬高30度。可以抬高床尾或下肢垫枕。患肢应垫于垫枕，并注意保持垫枕均匀平展、有弹性、长度适宜。避免因局部受压影响静脉回流。损伤受压部位静脉血管，促进静脉回流。减轻肿胀和疼痛，早期功能锻炼可促进下肢静脉回流。但应注意活动应适度，不能避免按摩、揉捏患肢，以防止拴子脱落。每日测量腿围并做好记录。注意密切观察患肢的皮肤皮色、皮温、肿胀是否减退、足背动脉搏动以及注射部位有无异常［16］。
5.4穿刺部位的护理：进行静脉输液时应选择健侧肢体。当患者确定进行溶栓治疗时，溶栓药物大多选择在足背静脉输注。这是利用下肢交通支的生理功能，使溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效。同时在大腿中上处用弹力绷带加压以阻断浅静脉。弹力绷带柔软、弹力好。在阻断浅静脉用药过程中，可以避免造成患者的肢体损伤，减少患者痛苦。此外也大大降低了护理难度[18]。
5.5出血的观察:溶栓药为抗凝剂。因此在治疗过程中应注意密切观察患者有无出血倾向。同时监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和粪便潜血试验、皮肤及黏膜有无出血、女性病人有无异常阴道出血。观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况。以判断是否有颅内出血。静脉穿刺点有无渗血或出血。做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血点观察结果并正确记录 [13]。
6 预防肺动脉栓塞的护理
肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症之一。由于治疗、护理不当，可使栓子脱落。沿下腔静脉至右心到达肺动脉造成肺动脉急性栓塞，可导致患者死亡 [19]。护理人员在采取DVT预防措施的同时，观察有无肺栓塞三联征表现，即血痰、咳嗽、出汗，血痰、胸痛、呼吸困难等。如有此症状应警惕肺栓塞的可能。发生肺栓塞时立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予紧急支持性护理，如生命体征监护，高流量氧气吸入，建立静脉通道，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。同时安慰患者，减轻其恐惧感。如无溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合治疗。
综上所述，下肢深静脉血栓的治疗和护理过程中应消除病因、降低高危因素，医护人员根据患者的不同情况选择其适合的治疗方法，并给予相对应的护理措施，有效地治疗和降低DVT的发生率，预防并发症的发生，取得良好的治疗效果,从而提高患者的生存质量。