【医学论文】祖国医学对MODS的研究现状

1. 祖国医学对MODS的研究现状

1.1 中医病因病机

祖国医学中无MODS的相对应名称，近年有学者提出“脏竭症”这一病名，取“竭者，尽也，穷也，亡也，败也”之意，与MODS病名相应。“脏竭症”顾名思义，脏腑衰竭，足以表明疾病的危急性。由于其发病急、致死率高、危害大，近年来，中医学者对MODS病机和治则作了深入的探讨。

孔立等[7]指出，当机体发生 全身炎症反应综合征（SIRS）是MDOS的必经之路，机体在发生SIRS时，五脏处于“混乱”状态，气机逆乱，则病理产物骤生，刺激机体化火、生热、产毒。他认为，气机逆乱是MODS的根本病机，脏腑之气即脏腑的功能，气机是脏腑功能活动，其形式包括升、降、出、入，它是维持机体各项脏腑功能正常运作的重要因素。《读医随笔》云:“升降出入者,天地之体用……百病之纲领，生死之枢机也。”，若脏腑气机紊乱则导致气血津液的输布受阻，化生受限，最终导致痰、瘀、火、热诸邪产生。创伤与感染导致脏腑气机失常，正常脏腑功能活动不仅不能调节，反而气逆亢害四方，化火、化热迫血妄行而伤血、动血、耗血。审视MODS的发病过程，不难发现，当疾病发展到末期时，会造成血液系统的损害，出现凝血障碍而出血，提示疾病由气入血，耗气动血，若不及时治疗，则发展为气血衰败，脏腑功能衰竭。

1.2 中医治法

1.2.1 通腑泻下

MODS的发病机制中，要数胃肠道假说【100】最有影响，而中医理论中的阳明腑实证与MODS胃肠道功能受损表现相符【8】。而近年来研究最为频繁、疗效较确切的通腑泻下剂为大承气汤[9]，研究证实，大承气汤组方中对MODS起确切疗效的成分为大黄，中医认为，大黄性苦、寒，归胃、大肠经，可通里攻下，导滞泄热。古书《神农本草经》有云：“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中饮食，安和五脏”。又《本草纲目》有云：“下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮”。现代药理学研究表明，大黄中含有具有增加肠蠕动作用的大黄素、蒽醌带及双蒽酮甙等，可刺激肠蠕动增快而泻下。蒋丽[13]对大鼠进行实验研究后指出，大黄中所含蒽醌甙、鞣酸等成分具有促进胃肠蠕动、保护肠道粘膜组织，促进有害物质排出，减少细菌毒素移位等作用，还可通过抑制NF-κB活性等炎症细胞因子的释放而达到抑制炎症反应的作用。陈德昌等[14]对1090例MODS患者进行临床研究表明，累及四个以上脏器MODS患者中，伴有胃肠功能障碍者经大黄治疗后其存活率（52.6%）明显高于非大黄治疗组（17.4%），表明大黄对MODS有显著的预防治疗作用，尤其对胃肠功能障碍者有效。

1.2.2清热解毒

曾有学者通过研究证实[16]，在用中医理论体系统计的225例MODS患者中，全部有实热证者占100%，由此可以看出，清热解毒法在防治MODS中起着无可取代的作用。清热解毒法中包含的“毒”，不仅包括“外源性之毒”—病毒、细菌、内毒素等，还包括“内源性之毒”—炎性细胞因子和氧自由基等[17]。

翁书和等[18]实验研究表明：加味黄连汤治疗组大鼠血清NO和TNF-α水平比未治疗组显著降低（P<0.01），脏器损害程度亦得到减轻。由此可推测，加味黄连汤可能是通过降低炎性细胞因子水平，从而减少炎症对机体的损害，产生防治MODS的作用。张静喆等[19]对急性胆管炎致大鼠全身炎症反应综合征模型进行研究后发现，经锦红汤（组方为生大黄、蒲公英、红藤）治疗后小鼠血清IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子较对照组明显降低，对抑制炎症释放有良好效果。另有研究证实，锦红汤可降低急性胆管炎致MODS患者血清中的IL-6、TNF-α、IL-8、IL-2的含量，阻断急性胆源性感染患者发展为MODS患者，安全渡过剧烈急性炎症反应阶段，具有积极意义[20]。马英超等[21]报道，运用清热解毒、化浊开窍的至宝丹化裁而成的“717复方”制剂干预治疗类似于温病营血分的感染性休克动物实验证明，“717复方”制剂有明显的抗感染、抑菌、拮抗内毒素、减轻炎症反应的作用，并能降低因内毒素感染而引起休克的发生率。另有报道，黄连解毒汤亦可通过清除氧自由基、抑制氧自由基的生成，而起到抗菌、抗内毒素、抗氧化、抗炎作用[22]。陈伟[23]等研究发现，在治疗脑出血继发SIRS患者时，常规治疗配合黄芩、由牛黄、金银花、栀子等清热解毒药提纯而成的清开灵注射液组，比起常规治疗组，结果发现加用清开灵注射液的患者在改善体温、心率、白细胞计数及降低死亡率方面均优于未使用清开灵注射液的患者。1.2.3活血化瘀炎症反应贯穿于MODS发生发展的始终。而且中医认为炎症反应常常伴有严重的血瘀证存在。徐杰军等[25]发现当患者出现MODS时，均有严重的血瘀证存在，并提出脉络阻滞是MODS的发病之本。郭昌星等[27]发现，活血化瘀代表药血府逐瘀汤可降低脂质过氧化，减少氧自由基的形成，阻断炎症反应的发展，对MODS治疗起到积极作用。由赤芍、川芎、丹参、红花和当归等活血化瘀药组成的血必净注射液，近年来受到了众多研究者的亲睐，它是根据菌、毒、炎并治理论，通过对36组中药处方的反复筛选精炼出的静脉制剂。研究证明，血必净注射液可多靶点保护脏器：强效拮抗内毒素（LPS）；促进免疫功能恢复，改善免疫失衡状态；下调促炎细胞因子，阻断过度炎症反应；抑制脂质过氧化；对应激性器官损伤具有保护作用[28]，已被批准为用于治疗Sepsis和MODS的国家级二类新药[29]。在抢救感染性MODS时应中西并用，西医迅速控制感染，中医根据病情辨证采用活血化瘀等中药治疗，同样可使MODS的病死率下降、提高抢救成功率。2. 现代医学对MODS的研究现状2.1 西医病因病理2.1.1肠屏障损害和肠道细菌、内毒素移位假说肠道担负着正常吸收营养物质，消化食物的重要作用，同时肠道由于“藏污纳垢”而成为机体最大的细菌、毒素储存库，常常参与各种感染、创伤等应激反应，它是MODS发生的始动器官[33]。研究发现，在临床上死于MODS的患者中，有三分之一找不到明显的感染灶，但在发病后24小时内通过血培养时可发现与肠道常驻菌相似的细菌，因此，专家推测肠道屏障损害在MODS的发生过程中起着重要作用[34]。当肠道屏障功能受到损害，表现为肠道粘膜萎缩，破损，肠壁通透性增高，肠道细菌、内毒素移位进入体循环，诱导SIRS的发生[36]。由于SIRS激发炎性介质释放造成局部胃肠道的缺血性梗阻，而缺血梗阻区成为大量细菌和毒素的栖居地，炎性细胞因子通过受损的肠粘膜进入血液循环，为后期MODS的产生提供基础[37]。2.1.2 内皮细胞、中性粒细胞凋亡假说 研究表明，内皮细胞的最早来源是缺血/再灌注损伤过程中产生的氧自由基，氧自由基激可活补体系统，促使中性粒细胞（PMN）活化。许多临床观察及动物实验表明，各种应激性损伤时，中性粒细胞（PMN）是引起MODS发生的关键细胞[42]。Giangola等[43]的实验证实，正常人血中的PMN离体培养24h后的凋亡率明显大于MODS患者，说明MODS时PMN凋亡延迟。PMN的活化及更多氧自由基的释放诱导细胞间黏附，进一步介导细胞凋亡，进而发展为MODS。2.1.3炎性反应失控假说 本质上讲，MODS是一个全身炎症失控的全身自我破坏性炎症反应过程 [44]。创伤、感染科激活人体的非特异性免疫系统，使其释放大量的促炎/抑炎因子，促炎介质主要包括：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、NO，抗炎介质主要包括：IL-4、IL-5、IL-13、TGF-β等，在机体未应激时，促炎与抗炎反应保持动态平衡而不发病，若炎性因子反应失控，将引起炎性细胞因子“瀑布样级联效应”，炎症介质释放失控发展为SIRS，最终导致MODS的发生[45]。目前认为，TNF-α是炎症反应的启动物质，是最早引发SIRS/MODS的炎性介质之一，其主要由巨噬细胞和内皮细胞分泌产生，在感染、创伤、发热等应激打击下可大量释放，可活化PMN并促使其释放活性氧自由基，并可诱导IL-1β，IL-6等多种炎性因子作用于内皮细胞，增加毛细血管通透性，促进血栓形成；还可诱导NO生成，NO可通过舒张血管作用造成持续性低血压，导致微循环淤血，造成组织细胞缺血、缺氧损伤，与产生的大量氧自由基共同造成组织细胞破坏，引起脓毒症，导致MODS。