纵膈和腹膜后淋巴结转移癌的超声内镜诊断和钾通道表达

中 文 摘 要：第一部分 超声内镜引导下细针穿刺活检对纵膈和腹膜后淋巴结转移癌的诊断价值。
目的：探讨超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）在纵膈和腹膜后淋巴结转移癌中的应用价值，并评价EUS-FNA的安全性。
方法：选取2012年2月至2013年4月在襄阳市中心医院住院和门诊的119例怀疑纵膈和腹膜后淋巴结转移癌的患者，其中男78例，女41例，年龄16～78岁，平均年龄57.13±12.44岁，所有病例均行EUS-FNA。术前患者作常规检查项目，确认有无EUS-FNA禁忌症，并签署相关知情同意书。术中实时超声监控，检查 纵膈淋巴结时，内镜超声探头置于食管适当位置；检查腹膜后淋巴结时，内镜超声探头置于贲门或胃体近端后壁处。当扫描到淋巴结时，观察淋巴结的大小、边界、内部回声、血流情况及与周围脏器、组织的关系。穿刺时，需拉直镜身。注意避开血管，穿刺针头需对准病灶中央，快速刺入病灶，针尖进入病灶内后，拔出针芯，连接负压注射器。穿刺用5ml～12ml 负压；每个部位穿刺3～6次，每次反复提插10～30 下；如果第一次抽吸出血性液体较多、线条样组织较少，则用2～3ml 负压或不用负压反复提插。以穿刺者认为标本量足够为准。
　　　用针芯将抽吸物置于载玻片上，对有成形的组织条置于10%中性福尔马林溶液中固定，载玻片上剩余的细胞抽吸物制成细胞涂片，连同组织条一起送病理科行细胞学和组织学检查。术后密切观察患者生命体征，有无发热、出血、腹痛等情况。随访每位患者组织学、细胞学检查结果。
结果：全部119例患者均接受了EUS-FNA，其中纵膈70例，腹膜后49例，病灶直径0.5～4.6 cm(平均1.93 ±1.08cm），平均每例穿刺3次。119（100%)例获得细胞学标本，115(96.6%)例获得组织学标本，76（63.9%）例能行免疫组化；EUS-FNA诊断阳性率95.0 %( 113/119)，细胞学诊断阳性率92.4%(110/119），组织学诊断阳性率90.4%（104/115)。113例阳性诊断中80例为恶性淋巴结，其中转移癌74例（包括腺癌43 例，鳞癌14 例，小细胞癌11例，未分化癌2例，神经内分泌癌4 例），淋巴瘤6例（包括初发非霍奇金淋巴瘤5例、复发性霍奇金淋巴瘤1例），余33例为良性淋巴结；不确定诊断者6例。74例淋巴结转移癌中细胞学明确65例（65/74,87.8%)，组织学明确61例(61/74,82.4%)，细胞学和组织学同时明确51例(51/74,68.9%)。EUS-FNA诊断纵膈和腹膜后淋巴结转移癌的总体敏感度为92.5%，特异度为100%，阳性预测值为 100%，阴性预测值为86.7%，准确率为95.0%。术后无一例患者发生并发症。
结论：超声内镜引导下细针穿刺活检术对纵膈和腹膜后淋巴结转移癌的诊断具有肯定的诊断。EUS-FNA具有操作简单、安全性高、准确率高等优点，值得临床推广和使用。
关键词：超声内镜；细针穿刺；纵膈；腹膜后；淋巴结

第二部分 Eag1在纵膈和腹膜后淋巴结转移癌中的表达

目的：经超声内镜引导下细针穿刺活检获得恶性肿瘤纵膈和腹膜后淋巴结转移癌组织标本，探讨Eag1钾通道在恶性肿瘤纵膈和腹膜后淋巴结转移癌在中的表达情况。
方法：选择2012年2月至2013年10月襄阳市中心医院病理科保存完整的经EUS-FNA病理确诊的纵膈和腹膜后淋巴结转移癌组织石蜡标本50例，其中9例无法获得满意切片，最终共纳入41例患者，其中男32 例，女9例，年龄24～77岁，平均年龄（ 58.02±10.29岁），所有患者术前均未行化疗、放疗和手术治疗；收集30例确诊有恶性肿瘤伴有纵膈、腹膜后淋巴结肿大，但淋巴结病检为阴性的患者作为对照组。按SP试剂盒说明书操作步骤对所有切片作免疫组化,稀释Eag1钾通道抗体（1:50），PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照。阳性标准为胞膜或胞质染成棕黄色。Eag1钾通道蛋白表达分级：（1）阴性：小于10%的肿瘤细胞弱染色或大于10%的肿瘤细胞弱染色；（2）弱阳性：大于10%的肿瘤细胞中度染色；强阳性：大于10%的肿瘤细胞强染色。

结果：41例患者中，37例患者为阳性表达，阳性率90.2 %（37/41)，其中23例纵膈淋巴结转移癌中，阳性21例，阳性率 91.3 %（21/23),18例腹膜后淋巴结转移癌中，阳性16例，阳性率88.9 %（16/18)。30例阴性对照组中，均为阴性表达，阳性率为0。两组间比较χ2 =56.54，P＜0.05，差异具有统计学意义。Eag1表达水平与患者的性别、年龄、淋巴结大小、分化程度无相关性，与原发肿瘤分期具有相关性。
结论：Eag1钾通道在多种恶性肿瘤纵膈和腹膜后淋巴结转移癌中阳性表达。
关键词：超声内镜；细针穿刺；Eag1钾通道；淋巴结
超声内镜检查术（endoscopic ultrasonography)始于20世纪80年代，它是在内镜前端安置一个微型超声探头或经内镜活检钳道插入一根微型超声探头，当内镜被送入体腔后，可以观察腔道内粘膜情况，并可在距病灶最近的位置进行实时超声扫描，明确病变部位、病变性质、病变累及的消化道管壁层次及病变周围脏器、组织受累情况。由于高频超声探头接近病变，降低了声衰减，大大提高了图像分辨率，同时避免了气体或骨骼干扰、腹部脂肪等因素影响。
20世纪90年代初，超声内镜引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)作为新的诊断技术开始在临床使用。经过20年来的发展，EUS-FNA技术日臻完善。EUS-FNA主要目的是通过对病变行细针穿刺获得病理学依据，确定病变性质。EUS-FNA适应证较为广泛，尤其是对胰腺占位、慢性胰腺炎的诊断，对胰腺周围如胆总管下段、肾上腺、腹水定性诊断有一定价值，腹膜后淋巴结、纵膈淋巴结及占位以及胃肠道粘膜下瘤等常为其穿刺适应证。文献报道，EUS—FNA并发症的总发生率约为1％，而死亡率仅约0．02％【1】,故安全性较高。常见并发症包括感染、出血、穿孔、腹痛等，一过性腹泻以及发热，一般均可通过对症治疗或手术治疗获得好转或治愈。关于EUS-FNA能否引起肿瘤针道转移是一直关注的问题，由于超声探头距离病灶很近，经过组织较少，故造成肿瘤针道种植的总体几率较小，目前仅报道[2-4]的有3例，但很难判断其到底是否因肿瘤针道种植还是肿瘤直接浸润。
　　　EUS-FNA最初应用较多的是胰腺占位、肺癌及纵膈淋巴结转移的诊断。EUS被认为是检查胰腺占位最敏感的影像学技术，也是诊断胰腺癌最准确的方法之一。与传统检查手段如超声、CT、MRI和ERCP相比，EUS-FNA对诊断胰腺占位具有更高的敏感性、特异性及阳性预测值，尤其是对微小病变的诊断，报道【5-9】显示EUS-FNA诊断胰腺实性肿瘤的敏感性为78%～95%，特异性75%～100%，阳性预测值98%～100%，阴性预测值46%～80%，准确率78%～95%。
　　　肺癌位居世界肿瘤发病率第一，是导致癌症死亡的主要原因，26%～40%的患者初次就诊时就已发现有纵隔淋巴结转移，约至少半数患者无法进行手术治疗，5年生存率仅约14%【10】。纵膈淋巴结转移是肺癌转移的常见途径，也是影响肺癌能否根治性切除及术后复发和死亡的的主要原因，因此准确的术前分期对明确肺癌的治疗至关重要。非侵入性检查CT、MRI、PET-CT对诊断转移性淋巴结的准确率较低，且存在较高的假阳性率。传统手段如CT引导下经皮针刺纵膈淋巴结，因易损伤血管、导致气胸等严重并发症而受限。近年来新出现的经支气管超声内镜引导下针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial need aspiration ,EBUS-TBNA）对明确肺癌及纵膈淋巴结性质取得了良好效果，但TBNA较适用于前上纵膈病变的诊断。纵膈镜和/或胸腔镜一直保持着作为纵膈淋巴结取样的金标准，但纵膈镜往往需要在住院全身麻醉下进行，带了更高的成本和风险，并且纵膈镜常局限于诊断前、中纵膈范围，且并发症发生率较高。胸腔镜对检查同侧纵膈病变价值较高，但不能同时观察对侧病变。开胸手术可直接获得淋巴结性质诊断，然而却因创伤大、费用高等病人难以接受。EUS能清晰显示中纵膈和后纵膈病变，可以准确了解食管周围的纵膈病变范围，区分纵膈病变累及食管还是食管病变或肺癌累及到纵膈，还可对纵膈肿瘤、食管外压等情况进行鉴别。EUS-FNA在EUS定位基础上对病变进行定性诊断，对纵膈不明原因的恶性肿瘤淋巴结转移[11]、淋巴瘤、结核、结节病、炎性肿块等多种疾病的定性诊断具有重要意义。EUS-FNA是一种在门诊即可完成的微创检查方法，操作简单、创伤小、费用低。
2003年美国胃肠病学会的共识[12]指出：EUS-FNA可安全准确的获取纵隔肿大淋巴结和纵隔肿瘤的组织学诊断，对于CT或MRI未发现纵隔异常的NSCLC患者，EUS和/或EUS-FNA 进行术前分期很有价值。Eloubeidi MA等[13] 研究证实EUS-FNA对纵隔转移的敏感性为88%，特异性为91%，PET扫描分别为84%和89%，PET仅能推测诊断淋巴结转移，而EUS-FNA可提供组织学诊断。
　　　一般情况下，后腹膜和腹膜后在超声下难以显示，CT、PET检查仅能发现淋巴结肿大，无法提供组织学诊断。诊断性腹腔镜和开腹手术探查都属侵入性手段，在患者可能是一种良性病变情况下增加了不必要的风险和成本。EUS因距离病灶近和高分辨率特点，可以清晰显示肿大的淋巴结，根据回声特点可初步预测良恶性，但Coe A认为基于单独的EUS成像，预测恶性淋巴结潜能尚不理想，研究指出EUS-FNA应该视为确定腹部淋巴结病变性质的一线诊断方法【14】。
Eag1(ether à go-go 1）是一种电压门控钾通道，1969年，首次被发现在乙醚麻醉后有腿震颤的黑腹果蝇作染色体突变检查时。Eag1在正常组织中表达受限，主要表达在大脑，少量表达在成肌细胞（融合前）、胎盘、睾丸和肾上腺。1999 年Pardo LA等[15]发现Eag1 具备癌基因特性，与恶性肿瘤关系密切。Hemmerlein B等[16]研究证实Eag1在食管癌、胃癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌等癌组织中有不同程度的表达，在淋巴结中阴性表达，但在反应性淋巴结的淋巴滤泡生发中心可以检测到少量阳性表达。抑制Eag1钾通道表达可能抑制肿瘤细胞的增殖，阻滞细胞周期进展，从而诱导细胞凋亡[17]。
关于Eag1钾通道与恶性肿瘤淋巴结转移的相关性研究主要集中在对胃癌、食管癌、结肠癌等的手术切除的转移性淋巴结组织[18-20]，研究证实Eag1钾通道在消化道癌高频率表达，与癌的早期发生、进展和预后关系密切，但目前对于Eag1与恶性肿瘤出现远处淋巴结转移是否相关的报道较少。
本文研究内容分为两部分，第一部分主要对拟诊恶性肿瘤纵隔和腹膜后淋巴结转移的患者行超声内镜引导下细针穿刺，作出淋巴结定性诊断，评价其诊断价值以及EUS-FNA安全性；第二部分采用免疫组化法检测纵膈和腹膜后淋巴结转移癌中的Eag1钾通道表达，探讨其是否相关。