电针治疗女性压力性尿失禁

研究目的：压力性尿失禁是成年女性的临床常见病，多发病。压力性尿失禁患者因不能控制漏尿症状而需长期使用尿垫，不敢长途旅行，畏于参加社交活动，抑郁，自卑等这些都严重影响了患者的生活质量和心理健康。目前在临床上压力性尿失禁尚无统一的治疗方案。基于此，寻找一个疗程短，简单有效的方法具有重要的临床意义。本人跟随导师两年的临床观察以传统的中医理论为指导，充分发挥传统医学针灸特色，结合现代临床治疗女性压力性尿失禁的现状，通过电针刺激骶尾部腧穴，进行电针治疗女性压力性尿失禁的临床观察。以电针配合传统针刺治疗30例为治疗组，传统针刺30例为对照组。并通过对1小时尿垫试验，ICIQ-SF量表、膀胱残余尿量，72小时排尿日记卡等指标的变化作治疗前后的对比，来探讨电针治疗女性压力性尿失禁的临床疗效及电针作用的机理。从而为临床治疗压力性尿失禁提供一定的理论依据。
研究方法：以女性压力性尿失禁患者为临床观察对象，收集女性压力性尿失禁患者60例，均来源于2012年3月-2013年12月间湖北省中医院针灸门诊或病房的就诊者。其中年龄最小者40岁，最大者75岁，年龄在40岁-75岁之间，以55-65岁者居多。治疗组病程最短2年，最长7年零6个月；对照组病程最短1年，最长者8年4月。两组病例的一般情况经统计学分析处理，在年龄、病程及病情方面无显著差异（P>0.05），资料具有可比性。将60例患者按初次就诊先后顺序，用简单随机分类法分成治疗组与对照组，治疗组为电针组针刺双侧会阳穴及双侧次髎穴连接电针30例，3次/周，30分钟/次，连续六周；对照组为普通针刺组针刺双侧会阳穴及双侧次髎穴30例，3次/周，30分钟/次，连续六周。两组患者治疗后均随访12周一共18周。以治疗前后的排尿日记卡、1小时尿垫试验、膀胱残余尿量等指标进行组间与组内，治疗前后的对比观察，并对结果进行统计学分析。
研究结论：通过电针组和普通针刺组治疗女性压力性尿失禁的临床观察，得出的结论是两种方对治疗女性压力性尿失禁患者均有效，但电针治疗组的疗效更显著，明显改善了患者尿失禁的症状和体征，优于普通针刺组。电针疗法疗效显著在治疗本病中未出现任何不良反应及副作用，值得在临床上广泛应用和推广，为本病在临床上治疗探索出一条新的途径。
前 言
尿失禁是在清醒状态下小便不能控制而自行流出的一种疾病。目前在临床上公认的可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、混合性尿失禁、不稳定性尿道尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁及压力性尿失禁七类[1] 。常见的有压力性尿失禁、混合性尿失禁、急迫性尿失禁，其中以压力性尿失禁最为多见[2]。压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence简称SUI)：是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步）即有尿液从尿道排出。在无膀胱肌肉收缩的情况下，膀胱内的压力大于尿道和尿道括约肌产生的压力时也会有尿液非自主性溢出的现象，称为真性压力性尿失禁。Hamplel等[3]对尿失禁的患病率进行了Meta分析，认为压力性尿失禁占49％、混合性尿失禁占29％、急迫性尿失禁占22%。北京大学泌尿外科调查显示[4]成年女性尿失禁发病率达46.5％，其中压力性尿失禁占59.6％。本文主要讨论电针治疗女性压力性尿失禁的临床疗效观察。压力性尿失禁是一种常见病和多发病，国外报道65岁以上女性发病率达50%～83%[5]。SUI无论是在生理、心理方面，还是在家庭、社会、职业等方面使15%～3O%的女性受到影响，严重影响了患者的生活质量和身心健康[6]。虽然如此，却只有小部分的尿失禁病人寻求治疗。追其原因，可能与人们的观代念有关，大多数妇女认为SUI是年老后不可避免的自然现象且令人非常尴尬；另一方面现在医学对尿失禁的预防、早期诊断，治疗，宣传力度不够等不能提供专业的指导和帮助,从而导致了患病率的逐年上升，而治疗却没有达到预期的效果。
　　　本病属中医学“小便不禁”、“遗溺”范畴。多由于劳伤、忧思、疲劳、病后气虚、老年肾亏等，使下元不固、膀胱失约而致。目前国内外治疗女性压力性尿失禁尚没有较完善的治疗方法。临床上治疗本病的传统方法大致可以分为：针灸治疗类（普通针刺治疗、艾灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗、电针治疗、耳穴治疗、中药的穴位注射治疗、针刺配合内服中药治疗、针刺配合物理疗法治疗、穴位贴敷治疗），中药内服类，均有一定的治疗效果。西医主要采取口服西药治疗、手术治疗、心理安慰、药物注射等，虽有一定的疗效，但其副作用多，手术后并发症也较多。
　　　近年来传统的针灸疗法在治疗女性压力性尿失禁的认识上有所提高，多手段综合治疗压力性尿失禁已成为新方向。女性压力性尿失禁患者在针灸科也不少见，目前临床大多采用单纯的针刺局部取穴治疗为主，但部分患者疗效不甚满意，且迁延难愈。为进一步探讨针刺治疗女性压力性尿失禁最佳治疗方法，在长期临床实践的基础上，发现电针治疗女性压力性尿失禁具有很好的临床疗效。本次临床观察将传统的针刺配合现代治疗技术电针相结合，以针刺双侧次髎穴、双侧会阳穴结合电针仪治疗女性压力性尿失禁，通过排尿日记卡、膀胱残余尿量、1小时尿垫试验等指标的变化，对本病的临床疗效进行观察，证明该方法切实有效，并证明了该方案的有效性比普通针刺要高，为临床应用提供可靠的理由，是治疗女性压力性尿失禁的一种新的有效治疗手段。
1.临床资料
1.1研究对象
以女性压力性尿失禁患者为观察对象，收集女性压力性尿失禁符合诊断标准的患者60例，均来源于2012年3月-2013年12月间湖北省中医院针灸门诊部和病房的就诊者。按简单随机分类法随机分为两组：普通针刺配合电针组(为治疗组)和普通针刺组(为对照组)。治疗6周,随访12周后进行结果分析。
1．2一般资料
观察对象共60例，其中治疗组30例,年龄分布为40-75岁，平均年龄为60.63±8.46岁，病程最短2年，最长7年零6个月，平均病程为3.87±1.59。对照组30例,年龄分布为42-70岁，平均年龄为59.75±7.46岁，病程最短1年，最长8年零4个月，平均病程为4.04±1.84。两组病人在年龄、及病程方面经统计学处理(P>0.05)，无显著性差异，两组病人具有可比性，见表1、表2。
2.诊断标准
2.1中医诊断标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准》及《中药新药临床研究指导原则》，压力性尿失禁表现为在咳嗽、喷嚏、提取重物、大哭大笑或体位改变等引起腹内压增高的动作时，尿液不自主地从尿道口溢出。
2.2 Gullen分度标准[7]：
Ⅰ度，咳嗽等腹压突然增加时，偶然出现尿失禁；Ⅱ度，每次咳嗽、屏气或用力时均出现尿失禁：Ⅲ度，行走、站立时即有尿失禁；Ⅳ度，卧床时也有尿失禁
2.3女性SUI的西医诊断标准：
参照第四届国际尿失禁咨询委员会（The International Consultation on Urological Diseases，ICUD）关于女性尿失禁的推荐意见INCONTINENCE ( 4th Edition 2009)[8]制定：
　　　①症状：大笑、喷嚏、咳嗽或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出；停止加压动作时尿流随即终止；
　　　②体征：在增加腹压时，尿液不自主地从尿道漏出（压力诱发试验）或1h尿垫试验阳性增重>1g；
　　　③无尿频、尿急伴随症状。
3.纳入标准
　　　①符合女性压力性尿失禁的诊断标准；
　　　②年龄为40～75岁；
　　　③主观接受电针治疗且无电针治疗的禁忌症者。
4.排出、剔除脱落标准
4.1排除标准
　　　①急迫性尿失禁、混合性尿失禁及充溢性尿失禁等；
　　　②尿失禁手术治疗史或盆底手术史；
　　　③生殖器脱垂≥2度；
　　　④有症状性泌尿系感染；
　　　⑤残余尿>30ml；
　　　⑥最大尿流率<20ml/s。　　　⑦步行、上下楼、跑步不能或受限者；　　　⑧一直使用可能影响膀胱功能的药物或正在接受SUI专科治疗者；　　　⑨伴有严重心、脑、肝、肾及造血系统和精神疾患者，糖尿病、多系统萎缩、马尾神经病损、脊髓病变患者；　　　⑩妊娠或哺乳期4.2剔除脱落标准　　　①患者不愿坚持针刺治疗。　　　②患者主观不接受电针治疗且对电针有禁忌症者。　　　③观察期间就诊者出现严重并发症或其他严重疾病，需采取紧急措施者。研究方法：5.1病例分组 根照诊断标准，本次临床观察按简单随机分类法进行临床观察，分为二组即治疗组与对照组，治疗组为电针治疗组，对照组为普通针刺组，每组各30例，均在湖北省中医院门诊或病房完成。5.4治疗方法电针治疗组①针具：φ0.30×75mm（3寸）苏州环球针灸医疗器械有限公司生产的一次性无菌性针灸针。②针刺取穴：次髎（双）、会阳（双）定位：参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》[9]。次髎：在骶部，当髂后上棘内下方，适对第2骶后孔处。会阳：在骶部，尾骨端旁开0.5寸。③操作：患者取俯卧位，穴位局部皮肤常规消毒，次髎穴采用3寸毫针，在第2骶后孔处外上约1cm处进针，直刺55～60mm，均匀提插捻转使局部有酸麻胀得气感；会阳穴采用3寸毫针直刺50～60mm，均匀提插捻转使局部有酸麻胀得气感；再横向连接电针仪电极于双侧次髎穴和会阳穴的针柄上。④电针：韩氏电针仪。厂商：南京济生医疗科技有限公司。型号：G6805型电针仪。电针参数：连续波，频率50Hz，电流强度5mA，逐渐增大电流强度以患者耐受为度。⑤留针时间及疗程：电针治疗隔日1次，每周治疗3次，治疗6周，共治疗18次。每次留针30分钟。普通针刺组①针具：φ0.30×75mm（3寸）苏州环球针灸医疗器械有限公司生产的一次性无菌性针灸针。②针刺取穴：双侧次髎穴、双侧会阳穴。③操作：患者取俯卧位，穴位局部皮肤常规消毒，次髎穴采用3寸毫针，在第2骶后孔处外上约1cm处进针，直刺55～60mm，均匀提插捻转使局部有酸麻胀得气感；会阳穴采用3寸毫针直刺50～60mm，均匀提插捻转使局部有酸麻胀得气感；不接电针。④留针时间及疗程：普通针刺组治疗隔日1次，每周治疗3次，治疗6周，共治疗18次。每次留针30分钟。5.3注意事项针刺过程中应严格遵守无菌操作，医师针刺前应消毒双手及患者皮肤，并检查针具的生产日期及包装有无破损及有无弯针，针尖毛糙等现象。所有患者独立分开治疗，避免患者之间互相接触。治疗期若遇月经周期，则暂停治疗，此期间不计入治疗周期，治疗向后顺延。因此，总治疗次数仍为18次，治疗周期仍为6周。临床观察期间不允许患者使用治疗SUI的药物和其他治疗措施（主要指电子生物反馈疗法、盆底肌训练或肛门电刺激或磁刺激疗法、盆底电刺激等），如已使用，则应详细记录。患者在过饥、大汗、劳累及精神紧张等情况下不宜针刺治疗。针刺过程中，若出现弯针针身弯曲曲度大的则应顺着弯曲的方向慢慢将针退出，若患者体位改变所致弯针，先协助患者恢复进针时的体位，然后出针。若出现滞针应向患者耐心解释，消除紧张情绪，或在临近部位按摩，或在邻近部位再刺一针，或动弹针柄宣散气血缓解痉挛。研究内容：6.1疗效指标与疗效评价(1)1小时尿垫试验：与基线相比，1小时尿垫试验[10-11]漏尿量的变化值。记录患者饮水及活动后1小时的漏尿量（参见附录1：1小时尿垫试验）。尿失禁漏尿程度[12]的分度：0度：不漏尿； Ⅰ度（轻度漏尿）：指少量漏尿，仅漏几滴；　　　Ⅱ度（中度漏尿）：指中等量漏尿，漏尿较多，可湿透内裤，但外裤未成片浸湿；　　　Ⅲ度（重度漏尿）：指大量漏尿，漏尿多，不仅内裤湿透，同时外裤也成片浸湿。注：若患者使用尿垫，则72h尿失禁漏尿程度参考以下标准评定：轻度漏尿：指少量漏尿，仅漏几滴，尿垫未见成片浸湿；中度漏尿：漏尿较多，可见尿垫成片浸湿；大量漏尿：漏尿多，一次漏尿即可将尿垫成片浸湿。尿失尿失禁结果判读：阳性：漏尿量>1g[13]。
尿失禁的严重程度[11]根据漏尿量判断如下：
①最小的/能控制的：1h漏尿量≤1g；②轻度：1h漏尿量为1.1g～9.9g；③中度：1h漏尿量为10g～49.9g；④重度尿失禁：1h漏尿量≥50g。 
评价时点：评价第3周、第6周和第18周。
（2）72小时排尿日记卡：基于72h排尿日记的尿失禁漏尿程度评价，指在通常情况下（除外剧烈咳嗽、剧烈运动和搬运重物等可诱发或加重尿失禁的情况）发生的尿失禁的漏尿量，总体评价过去72h的漏尿程度。记录每周72小时每24小时饮水时间、类型、饮水量及尿失禁的时间、次数、尿失禁的状态（参见附:2：排尿日记卡），基于72小时排尿日记的平均72h尿失禁次数的减少值。
评价时点：第3周、第6周和第18周。
（3）膀胱残余尿量标准：膀胱残余尿量是排尿后留在膀胱内的尿液量。正常人膀胱的容量为350-500ml，排尿后残余尿量应少于10ml,如果大于30ml,则为病病理状态。
评价时点：第3周、第6周和第18周。
（4)ICIQ-SF量表：ICIQ-SF量表（国际尿失禁咨询委员会问卷表简表），回忆性评价尿失禁次数和量及对生活质量的影响。(见附录3：ICIQ-SF表)
评价时点：第3周、第6周和第18周。
（5）临床疗效分度：
1度：尿失禁程度较治疗前略有改善
2度：尿失禁程度较治疗前有明显改善
（6)疗效评定标准
痊愈：无尿失禁
显效：尿失禁程度明显改善，测评提高2度
有效：尿失禁程度有所改善，测评提高1度
无效：尿失禁程度无变化，测评无提高

综上所述，针灸治疗本病在临床上有着广泛的应用，其疗效受到验证，针灸治疗本病的机制有待进一步完善，针灸治疗方法简单，易于操作，可以避免药物及手术的副作用。但由于目前临床证型不一，诊疗措施不规范，尚缺乏大量样本，因次在今后的临床研究中应对针灸治疗SUI的适应症、禁忌症和安全性进行系统的总结和评价，最终制定准确、安全、有效的规范化治疗措施和更为完善的诊疗系统。