下肢静脉血栓形成的治疗及护理进展

摘要：近年来，由于各种心脑血管疾病发病人数逐渐增加，下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病人数也在逐年递增。DVT是临床上常见的周围血管疾病，主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张，如不及时治疗，可继发肺栓塞、深静脉血栓形成后综合征等多种并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。近年来,国内外医护人员对DVT的治疗及护理进行了大量的研究, 目前主要采取溶栓、抗凝、祛聚等疗法，同时，中医及介入治疗技术的进步，为DVT的治疗开拓了新的空间；预防及护理在本病的治疗过程中也起到了重要的作用。因此了解DVT的危险因素及治疗方法，并根据不同病因制定相应的预防及护理措施，能有效地降低DVT的发生率，预防并发症的发生，提高患者生活质量。
关键词：下肢静脉血栓；治疗；护理
近年来，由于各种心脑血管病发病人数的增加，下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病人数也在逐年递增[1]。下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍所引发的一系列疾病，好发于下肢[2]。是临床上常见的周围血管疾病，主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张，如不及时治疗，可继发肺栓塞、深静脉血栓形成后综合征等多种并发症，严重影响患者的生活质量[3]。因此，了解DVT的危险因素，积极治疗并实施有效地预防护理措施降低DVT的发生率已成为护理工作的一项重要内容，现对近几年国内外有关DVT的治疗护理进展综述如下。
1 诊断标准
DVT诊断标准:主要表现为下肢肿胀、疼痛、压痛明显、皮肤颜色青 紫、淤血，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，双下肢相应平面的周径相差0.5cm 以上[4]。
2 危险因素:下肢DVT 的高危因素包括创伤、手术、肿瘤、老龄和妊娠等多种病理生理状态。
2.1静脉血流异常：血液流速缓慢或流速不规则[5]。
2.2血液高凝状态: 包括继发性血液高凝状态如红细胞增多症致血液粘度增高及原发性血液高凝状态如先天性血液高凝状态[5]。
2.3血管损伤：静脉内膜损伤启动经典内外源性凝血系统[5]。
2.4解剖学异常如左下肢发生DVT 的机会高于右侧；共同促进血栓形成[5]；
2.5 DVT形成的分子生物学原因如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突变、高同型半胱氨酸血症等[5]。
3 治疗措施: 一旦确诊，应立即治疗，目前主要采取溶栓、抗凝、祛聚等疗法[6]。溶栓及抗凝迄今仍是治疗深静脉血栓形成（DVT）的主要方法[7]。
3.1溶栓治疗: 溶栓治疗已经有30多年历史，疗效肯定，但目前在许多细节问题上仍有争论，治疗方法有待完善溶栓药物常选用尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等，二者均是通过溶解纤维蛋白及激活体内血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，达到溶解血栓的目的溶栓药物的给药途径主要是通过外周末梢静脉输注，但最近也有应用股动脉插管法行灌注溶栓治疗的报道[8]。经足背静脉加压溶栓效果较其他部位静脉滴注的疗效稍好[9]，溶栓药物可经交通静脉达血栓部位，操作简单，溶栓效果好。溶栓过程中应随时监测凝血功能，溶栓结束后，继续抗凝治疗。尽管溶栓治疗对DVT患者有较好的临床效果，但血栓完全溶解率低，有资料显示髂股静脉溶栓成功率只有28%[10]。
3.2抗凝治疗: 一旦诊断为DVT，为了防止血栓进一步发展，应积极进。行抗凝治疗。无出血倾向，无溃疡病，溶栓前、后或者不能溶栓的患者，均适应抗凝治疗。但抗凝治疗时间长，下肢深静脉血栓形成后综合征发生率高达20%~50%[11]。目前临床上常用肝素、低分子肝素、华法林等药物。
3.3中医治疗: 。近年来,中医药防治下肢深静脉血栓形成已日益受到重视 ,LDVT属祖国医学“股肿”“脉痹”“淤血流注”范畴，以肢体肿胀、疼痛为特点。湿、热、瘀、虚被认为是本病的主要致病因素，清热利湿、活血化瘀为其主要治疗方法。通过运用中药如丹参、当归、红花、川芎等活血化瘀，泽兰等利湿消肿，水蛭等破血逐淤。其总的治疗原则以清热利湿、活血通络为主，辅以益气之品，标本兼治[6]。
3.4其他治疗方法:
3.4.1血管腔内微创介入治疗技术的进步，为DVT的治疗开拓了新的空间［12］。
4 预防措施:
4.1机械性预防: 可采用分级压力袜等。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流。它能提供不同程度的外部压力。指导患者正确穿戴分级压力袜[13]。
4.2生活习惯性预防:鼓励患者适当的加强运动，如按摩腓肠肌股四头肌训练勤翻身等措施以促进患者的血液回流，防止其血液发生凝滞 尽量保持病房内的通风良好，维持病房内的整洁安静，嘱患者多进食清淡事物，且多进食富含纤维素等易于肠胃消化的食物，从而保持患者的大便通畅，使穿刺水平得以提高[14]。
4.3药物预防:对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8小时注射1次，直至出院[15]。
5 护理:
5.1心理护理 下肢 DVT患者常因疼痛较重，患肢肿胀，治疗时间长而担心其预后，易产生焦虑和悲观心理，鼓励家属对患者理解支持与关心，使他们享受到亲情和温暖，获得精神上的安慰患者大多对本病缺乏足够的认识，应注意观察患者情绪变化，保持情绪稳定及时与患者沟通，向其介绍本病的有关知识，建立良好的护患关系，耐心询问患者心理感受，消除不必要的心理负担，让其积极主动配合治疗［16］。
5.2 健康教育 吸烟者，劝其戒烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环；嘱进低脂高纤维素饮食，多饮水每日大于1500ml，保持大便通畅，避免因排便困难增加腹压影响下肢静脉回流；讲解功能锻炼的重要性，指导患者作踝关节主动屈伸活动和股四头肌舒缩等长活动[17]。
5.3患肢护理
5.3.1抬高患肢：卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿[16]。
5.3.2肢体观察：密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况。患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、低氧，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单、防止压疮[16]。
5.3.3避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚15～25 cm，以促进血液回流。不按摩患肢，床上活动时避免动作过大，膝下垫软枕，保持肢体舒适，以防血栓脱落，发生肺栓塞[16]。
5.3.4每日测量腿围，做好记录[16]。
5.4穿刺部位的选择 平时静脉输液均采用健肢，当患者采用溶栓治疗方案时，溶栓药物一般选择足背静脉滴入，这是利用下肢交通支的生理功能，在大腿中上 处使用弹力绷带加压，以阻断浅静脉 溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效弹力绷带弹力好，柔软，在阻断浅静脉用药过程中，不会造成肢体损伤和增加患者痛苦，也不增加护理的难度[18]。
5.5溶栓和抗凝治疗的护理　溶栓和抗凝治疗的主要并发症是出血，所以对出血并发症的观察尤为重要。同时监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和粪便潜血试验、皮肤及黏膜有无出血、女性病人有无异常阴道出血。观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍,等等,来确定是否有颅内出血。静脉穿刺点有无渗血或出血。做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血点观察结果并正确记录 [13]。
6 预防肺动脉栓塞的护理
下肢深静脉血栓形成 最严重的并发症是肺栓塞。治疗、护理不当，栓子极易脱落，沿下腔静脉至右心到达肺动脉造成肺动脉急性栓塞，可导致患者死亡 [19]。护理人员在采取DVT预防措施的同时，观察有无肺栓塞三联征表现，即血痰、咳嗽、出汗，血痰、胸痛、呼吸困难等。如有此症状应警惕肺栓塞的可能。发生肺栓塞时立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予紧急支持性护理，如生命体征监护，高流量氧气吸入，建立静脉通道，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。同时安慰患者，减轻其恐惧感，如无溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合治疗。
综上所述，下肢深静脉血栓的治疗和护理过程中应消除病因、降低高危因素，医护人员根据患者的不同情况选择其适合的治疗方法，并给予相对应的护理措施，有效地治疗和降低DVT的发生率，预防并发症的发生，取得良好的治疗效果,从而提高患者的生存质量。