下肢静脉血栓形成的治疗及护理进展

摘要：近年来由于各种心脑血管疾病发病人数不断增加，下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病率也在逐年递增。下肢深静脉血栓形成是一种常见的临床周围性血管疾病,其主要表现为下肢疼痛,肿胀,表面静脉充血。如治疗不及时，就会出现肺栓塞及深静脉血栓形成后综合症以及其他并发症。严重的影响患者的生存质量，甚至危及生命。近年来,国内外的医护人员对下肢深静脉血栓形成的治疗及护理进行了大量研究, 目前主要治疗方法有溶栓、抗凝、祛聚等；中医疗法及介入治疗技术的开展，为下肢深静脉血栓形成的治疗开辟了新的空间；预防和护理在治疗这种疾病也在这个过程中发挥了重要作用。因此掌握下肢深静脉血栓形成的危险因素及治疗方法，并针对不同病因制定相对应的预防及护理措施，既能有效的降低DVT的发生率，并能预防并发症的发生，提高患者生存质量。
关键词：下肢静脉血栓；治疗；护理
近年来心脑血管病发病人数的不断增加。下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)的发病人数也随之在逐年递增[1]。下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内凝血异常,阻断静脉腔导致静脉回流障碍引起的一系列疾病,好发于下肢[2]。是临床上常见的周围血管疾病。主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。如治疗不及时，就会出现肺栓塞及深静脉血栓形成后综合症以及其他并发症。严重影响患者的生活质量[3]。本文通过对近几年国内外DVT有关治疗及护理进行综述，以期能为今后护理工作提供参考依据。
1 诊断标准
下肢深静脉血栓形成的主要标准的诊断下肢肿胀、疼痛、皮肤温度上升很高。同时患肢压痛明显、皮肤颜色青紫、淤血，毛细血管充盈时间延长，双下肢相应平面的周径相差0.5cm 以上[4]。
2风险因素:下肢深静脉血栓形成的高危因素下肢,包括创伤、肿瘤、和衰老等多种病理生理学、手术,和怀孕。
2.1静脉血流异常：血液流速缓慢、流速不规则[5]。
2.2血液高凝状态: 包括继发性血液高凝状态。如红细胞增多症致血液粘度增高及原发性血液高凝状态如先天性血液高凝状态[5]。
2.3血管损伤：静脉内膜损伤启动经典内外源性凝血系统[5]。
2.4解剖异常:如左腿下肢深静脉血栓形成发病机率明显高于右侧；共同促进血栓形成[5]；
2.5 DVT形成的分子生物学原因。如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突变、高同型半胱氨酸血症等[5]。
3 治疗措施: 一旦确诊，应立即治疗。目前主要采取溶栓、抗凝、祛聚等疗法[6]。溶栓及抗凝迄今仍是治疗深静脉血栓形成（DVT）的主要方法[7]。
3.1溶栓治疗: 溶栓治疗已经有30多年历史，疗效肯定。但目前在许多细节问题上仍有争论，治疗方法有待完善。溶栓药物常选用尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等。这些药物的机理都是通过溶解纤维蛋白和激活体内血栓的纤维蛋白溶解酶,使其成为有活性的纤维蛋白溶解酶。从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，达到溶解血栓的目的。溶栓药物的给药途径主要是通过外周末梢静脉输注，但最近也有应用股动脉插管法行灌注溶栓治疗的报道[8]。经足背静脉加压溶栓效果要好于由其他部位静脉滴注的疗效 [9]。溶解血栓的药物通过交通静脉直达血栓形成部位,操作简单,溶栓效果很好。溶栓过程中应随时监测凝血功能。溶栓结束后，继续抗凝治疗。溶栓治疗对DVT患者有较好的临床效果。但由于血栓完全溶解率低，有资料显示髂股静脉溶栓成功率只有28%[10]。
3.2抗凝治疗: 一旦诊断为DVT，为了防止血栓进一步发展，应积极进行抗凝治疗。如无出血倾向、无溃疡病、溶栓前、后或者有溶栓禁忌的患者，均适用于抗凝治疗。抗凝治疗时间长。因此下肢深静脉血栓形成后综合征发生率高达20%~50%[11]。临床常用的药物有:肝素、低分子肝素、华法林等。
3.3中医治疗: 。近年来,中医药防治下肢深静脉血栓形成已日益受到重视 ,LDVT属祖国医学“股肿”“脉痹”“淤血流注”范畴，以肢体肿胀、疼痛为特点。湿、热、瘀、虚被认为是疾病的主要致病因素。清热利湿,促进血液循环,消除血瘀为主要治疗方法。通过使用中药如丹参、当归、红花、川芎、促进血液循环,消除血瘀，泽兰等利湿消肿，水蛭等破血逐淤。治疗原则以清热利湿、活血通络为主。同时辅以益气之品，标本兼治[6]。
其他疗法:腔内微创介入治疗技术的进步,为深静脉血栓形成的治疗开辟了新的空间12。
4 预防措施:
4.1机械性预防: 可采用分级压力袜等。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流。它能提供不同程度的外部压力。指导患者正确穿戴分级压力袜[13]。
4.2生活习惯的预防: 鼓励病人适当加强锻炼。如按摩腓肠肌、股四头肌训练并经常翻身变换体位和其他措施,促进病人的血流量,防止血液凝结 。尽量保持病房内的空气新鲜、通风良好，定时开窗通风。,保持病房清洁和安静。指导患者多吃一些清淡、少油容易消化吸收的食物，避免辛辣刺激。且多吃些富含维生素、纤维素的新鲜水果及蔬菜，保持患者的大便通畅，使穿刺水平得以提高[14]。
4.3药物预防:对有深静脉血栓形成的高风险手术,肝素抗凝,直接可以延缓或阻止血液凝结。一般使用方法为5000 U肌注，从术前2 h开始。术后每8小时注射1次，直至出院15。
5 护理:
5．1 心理护理：下肢 DVT患者常因疼痛较重，患肢肿胀，治疗时间长而担心其预后，易产生焦虑和悲观心理，鼓励家属对患者理解支持与关心，使他们享受到亲情和温暖，获得精神上的安慰患者大多对本病缺乏足够的认识，应注意观察患者情绪变化，保持情绪稳定及时与患者沟通，向其介绍本病的有关知识，建立良好的护患关系，耐心询问患者心理感受，消除不必要的心理负担，让其积极主动配合治疗16。
5.2 健康教育 吸烟者，劝其戒烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。嘱进低脂高纤维素饮食。多饮水每日大于1500ml，保持大便通畅，避免因排便困难增加腹压影响下肢静脉回流；讲解功能锻炼的重要性，指导患者作踝关节主动屈伸活动和股四头肌舒缩等长活动[17]。
5.3患肢护理：指导患者绝对卧床休息、抬高患肢，制动。患肢应抬高30度。可以抬高床尾或下肢垫软枕。垫枕应长度适宜、平坦、均匀、弹性良好。避免因局部受压影响静脉回流。损伤受压部位静脉血管，促进静脉回流。减轻肿胀和疼痛，早期功能锻炼可促进下肢静脉回流。但应注意活动应适度，不能避免按摩、揉捏患肢，以防止拴子脱落。每日测量腿围，做好记录，注意观察患肢末梢循环、皮肤颜色、温度和注射部位有无异常16。
5.4穿刺部位的护理：进行静脉输液时应选择健侧肢体。当患者确定进行溶栓治疗时，溶栓药物大多选择在足背静脉输注。这是利用下肢交通支的生理功能，使溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效。同时在大腿中上处用弹力绷带加压以阻断浅静脉。弹力绷带柔软、弹力好。在阻断浅静脉用药过程中，可以避免造成患者的肢体损伤，减少患者痛苦。此外也大大降低了护理难度[18]。
5.5 观察出血: 溶栓药为抗凝剂。使用抗凝、溶栓药物在治疗过程中应密切观察有无出血倾向。同时监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和粪便潜血试验、皮肤及黏膜有无出血、女性病人有无异常阴道出血。观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍,等等,来确定是否有颅内出血。静脉穿刺点有无渗血或出血。做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血点观察结果并正确记录 [13]。
6 预防肺动脉栓塞的护理
下肢深静脉血栓形成 最严重的并发症是肺栓塞。治疗、护理不当，栓子极易脱落，沿下腔静脉至右心到达肺动脉造成肺动脉急性栓塞，可导致患者死亡 [19]。护理人员在采取DVT预防措施的同时，观察有无肺栓塞三联征表现，即血痰、咳嗽、出汗，血痰、胸痛、呼吸困难等。如有此症状应警惕肺栓塞的可能。发生肺栓塞时立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予紧急支持性护理，如生命体征监护，高流量氧气吸入，建立静脉通道，急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。同时安慰患者，减轻其恐惧感。如无溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合治疗。
综上所述，下肢深静脉血栓的治疗和护理过程中应消除病因、降低高危因素，医护人员根据患者的不同情况选择其适合的治疗方法，并给予相对应的护理措施，有效地治疗和降低DVT的发生率，预防并发症的发生，取得良好的治疗效果,从而提高患者的生存质量。