老年睡眠呼吸暂停患者动脉硬化危险因素的探讨

目的探讨老年阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）患者超敏C反应蛋白（High sensitivity C reactive protein，Hs-CRP）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、TG、TC、LDL-C水平变化及其与颈动脉内膜中层厚度（Carotid artery intima-media thickness，CIMT）、斑块的相关性。方法选取老年高血压、2型糖尿病患者129例，根据有无OSAS分为OSAS组（60例）和非OSAS组（69例），选取健康老年人30例作为正常对照组，所有入选者均记录年龄、性别、身高和体重，检测Hs-CRP、Hcy、TG、TC、LDL-C和颈动脉内膜中层厚度（CIMT），对比OSAS组和非OSAS组Hs-CRP、Hcy、TG、TC、LDL-C和CIMT的差异，OSAS组和非OSAS组分别与正常对照组比较各指标差异。分析CIMT和颈部斑块分别与Hs-CRP、Hcy、TG、TC、LDL-C、年龄及BMI的相关性。结果（1）OSAS组与正常对照组比较，Hs-CRP、Hcy、CIMT、TG、TC、LDL-C均高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.01），年龄和BMI差异无统计学意义（P>0.05）。非OSAS组与正常对照组比较，Hs-CRP、Hcy、CIMT、TG、TC、LDL-C均高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.01），年龄和BMI差异无统计学意义（P>0.05）。OSAS组与非OSAS组比较，Hs-CRP、Hcy、CIMT及斑块积分均高于非OSAS组，差异有统计学意义（P<0.05），年龄、BMI、TG、TC、LDL-C差异无统计学意义（P>0.05）。（2）相关分析显示，OSAS组CIMT与年龄、BMI、TG、TC、LDL-C、Hs-CRP、Hcy均正相关。OSAS组斑块积分与年龄、BMI、TG、TC、LDL-C、Hs-CRP、Hcy均正相关。（3）多元线性回归分析显示，OSAS组年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP、Hcy均是CIMT的影响因素（均P<0.05)。OSAS组年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP、Hcy均是颈动脉斑块的影响因素（均P<0.05)。结论 （1）OSAS患者Hs-CRP、Hcy、CIMT及颈动脉斑块水平高于正常对照组，高于非OSAS组，是动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的易患人群，OSAS是老年AS的危险因素。（2）CIMT与年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP、Hcy是老年OSAS患者AS的危险因素。（3）Hs-CRP、Hcy水平变化可能对老年OSAS患者AS的预防有重要作用。关键词 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，Hs-CRP，Hcy，CIMT　　　Objective To investigate the Hs-CRP (High sensitivity C reactive protein), Hcy (Homocysteine), TG, TC, LDL-C levels in elderly OSAS (Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome) patients, and the correlation between them and CIMT (Carotid artery intima-media thickness), Carotid artery plaque. Methods 129 elderly hypertension and type 2 diabetes patients were included in the study.According to the presence or absence of OSAS, we divided them into OSAS group (60 cases) and non OSAS group (69 cases).Meanwhile we selected 30 healthy elderly citizens as normal control grou. All patients were recorded age,sex,height and weight, and tested Hs-CRP, Hcy, TG, TC, LDL-C and CIMT.Comparing with the differences between the OSAS group and non OSAS group,which were compared with the normal control group.Analysising the correlation of CIMT and carotid plaque respectively with Hs-CRP, Hcy, TG, TC, LDL-C, age and BMI. Results (1)The Hs-CRP, Hcy, CIMT, TG,TC, LDL-C levels in OSAS group were higher than those in normal control group(P<0.01).The Hs-CRP, Hcy, CIMT, TG,TC, LDL-C levels in the non OSAS group were higher in OSAS group than those in normal control group(P<0.05). The Hs-CRP, Hcy, CIMT and plaque score were higher than those in non OSAS group(P<0.05).(2) The correlation analysis showed that,CIMT and age, BMI, TG, TC, LDL-C, Hs-CRP, Hcy were positive correlation in OSAS group;plaque score and age, BMI,TG, TC, LDL-C,Hs-CRP, Hcy were positive correlation in OSAS group.(3)The multiple linear regression analysis showed that age, BMI, LDL-C, Hs-CRP, Hcy are the influencing factors of CIMT and carotid plaque (P<0.05)in OSAS group.Conclusion (1) The Hs-CRP, Hcy, CIMT and carotid artery plaque levels in OSAS patients were higher than the normal control group and in non OSAS group.OSAS patients is the susceptible population of atherosclerosis, OSAS is a risk factor of AS in elderly patients. (2) The age, BMI, LDL-C, Hs-CRP, Hcy were the risk factors of AS in elderly patients with OSAS.(3) The levels of Hcy and Hs-CRP may have an important role in preventing AS in the elderly OSAS patients.KEYWORDS obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, high sensitivity C reactive protein, homocysteine, carotid artery intima-media thickness随着我国生活水平的改善和人口老龄化加速，老年人成了心脑血管疾病的高发人群，其健康问题也渐引起了卫生界的关注。在老年人群中，打鼾这是一种很常见的现象，然而一些人却患有一种潜在的致死性疾病——睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep apnea hypopnea syndrome，SAS），它使人反复夜间处于低氧状态，诱发多种严重的心脑血管疾病，甚至发生睡眠时的猝死[1]，重要原因是动脉粥样硬化所致。SAS是指各种原因引起的睡眠过程中反复出现低通气和（或）呼吸暂停，导致睡眠状态下出现间歇性氧分压下降伴二氧化碳分压升高以及睡眠结构紊乱，进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。主要临床表现为睡眠打鼾伴呼吸暂停及日间嗜睡疲乏等。随病情发展可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管意外、糖与脂质代谢紊乱及肺动脉高压等一系列并发症[2]。它分为中枢型、阻塞型及混合型SAS三种类型，临床上以阻塞型最为常见[2]。据调查统计，在欧美等发达国家，SAS的成人患病率男性约3%-7%，女性约2%-5%[3]。国内多家医院的流行病学调查显示有症状的SAS的患病率为3.5%-4.8%，男女患者的比率大约为2-4:1，进入更年期后女性的患病率明显升高，老年人在睡眠状态下发生呼吸暂停的比率明显增加，但65岁以上的老年人中重度的SAS患者减少。国外文献报道,老年人SAS的发病率为20%-40%[4]，实际人群患病率可能远高于此。SAS不被人重视[5]，国外资料显示评估OSAS者的症状和体征发现可能有高达93%的女性和82%的男性可能已经患有中重度的OSAS尚未被明确诊断[3]。SAS常以心血管系统异常表现为首发症状和体征[2]，随着对SAS研究的不断深入，SAS被认为是心脑血管疾病的一个独立危险因素，其中动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是根本原因。近年大量文献显示SAS与AS存在一些共同的病理生理机制[6]。新近提出的炎症机制学说，AS是因血管内皮损伤导致的一种慢性炎症性疾病，炎症本身直接参与AS的发生、发展及其并发症的全过程[7-9]。Hs-CRP是是目前心血管事件危险预测中研究最广泛的炎症标志物，AHA/CDC指南中将CRP应用于临床冠心病的危险预测，目前国际上通用的Reynolds评分也将Hs-CRP纳入其中[10]。Hs-CRP是炎症因子，在OSAS患者中这一炎症因子是否存在明显增高现象，以及是否与OSAS患者AS成正相关是本实验讨论的重点。近年的研究显示Hcy是AS的独立危险因素，其浓度升高，可加速AS的发生、发展，进而导致多种心脑血管疾病的发生。以往的研究显示Hcy仅是与高血压相关的一个因素，可致H型高血压，但并未明确指出Hcy是AS的炎症因子，本实验重点探讨在老年OSAS患者中Hcy这一因子对AS的影响及与AS的关联程度。 本研究采用病例--对照设计原理，分析老年OSAS患者TG、TC、LDL-C、Hs-CRP、Hcy、CIMT及颈部斑块的变化，探讨CIMT与年龄、TG、TC、LDL-C、Hs-CRP、Hcy间的相关性，作出对AS的预测。本实验研究结果显示，OSAS组Hs-CRP、Hcy、CIMT及斑块积分高于非OSAS组，差异有统计学意义（P<0.05)。与不伴有OSAS的老年高血压、2型糖尿病患者比较，伴有OSAS的老年高血压、2型糖尿病患者中Hs-CRP、Hcy、CIMT及斑块积分显著升高，差异有统计学意义（P<0.05)。OSAS可能是促进老年OSAS者AS的一个重要原因，Hs-CRP、Hcy可能是老年OSAS患者发生高血压、2型糖尿病等心血管疾病的危险因素。老年OSAS者睡眠结构的紊乱和夜间反复的处于低氧状态，可能使炎症因子Hs-CRP和Hcy水平升高，启动或者增强机体的炎症反应和氧化应激，使血管平滑肌增厚，造成血管内皮功能障碍，促进AS，最终导致靶器官损伤，引发多种心血管疾病。在临床实际工作中，我们也许可以通过检测Hs-CRP和Hcy这两个因子的水平变化来及早预防老年OSAS者的AS，甚至可以通过调整这两个因子的水平来改善或者减缓老年OSAS者的AS。 目前OSAS、Hs-CRP、HCY及CIMT的研究是老年呼吸和心血管领域的热点，但结论存在争议，且它们之间的相关性研究较少。有研究显示当机体内Hcy水平升高时，Hcy本身可以启动机体的炎症反应，与其它炎症因子相互作用，造成机体系统性的炎症反应，导致AS，引发各种心脑血管疾病。本实验对OSAS组的Hs-CRP、Hcy、CIMT及斑块积分进行相关性分析，结果显示CIMT与Hs-CRP、Hcy均成正相关（r=0.54，r=0.24）；斑块积分与Hs-CRP、HCY均成正相关（r=0.48，r=0.21）。对OSAS组多元线性回归分析结果显示，Hs-CRP、Hcy均是CIMT的影响因素（均P<0.05)；Hs-CRP、HCY均是颈动脉斑块的影响因素（均P<0.05)。Hs-CRP和Hcy均可能是老年OSAS者AS的重要的影响因素，二者水平的升高在老年OSAS者AS的形成过程中起着关键作用。且OSAS组与非OSAS组比较，OSAS组Hs-CRP、Hcy、CIMT水平均升高，差异有统计学意义（P<0.05）。Hs-CRP和Hcy可能是预测老年OSAS者AS的良好指标，目前AS的治疗主要是抗血小板聚集和调血脂治疗，既然Hs-CRP、Hcy水平的升高可能是引发或者加重老年OSAS者AS的重要原因，那么今后我们也许可以通过抗炎、补充叶酸和B族维生素等方法降低Hs-CRP和Hcy水平来干预老年OSAS者的AS，从而延缓老年OSAS者的心血管疾病的发生、发展。 　　　本实验相关分析结果显示，OSAS组CIMT和斑块积分均分别与年龄、BMI、TG、TC、LDL-C、Hs-CRP正相关。多元线性回归也发现了相似的结果，OSAS组年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP及Hcy均是CIMT和颈动脉斑块的影响因素（均P<0.05)；故年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP及Hcy均可是老年OSAS者AS的独立危险因素，可能对老年OSAS者控制体重、降低LDL-C、Hs-CRP及Hcy水平能够很好的预防或者延缓AS的发展，从而延缓心血管疾病的发生，改善老年OSAS者的生活质量。　　　由于本实验样本含量较少，且主要研究60-99岁的老年人，老年人本身就是人类个体衰老的表现，且合并疾病多，体内干扰Hs-CRP、Hcy及CIMT水平因素复杂，目前这些检测指标能否真正反应出老年人体内的水平，及Hcy对老年OSAS者AS影响的具体机制都有待进一步的研究。4. 结论4.1 OSAS患者Hs-CRP、Hcy、CIMT及颈动脉斑块水平高于正常对照组，高于非OSAS组，是动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的易患人群，OSAS是老年AS的危险因素。4.2 CIMT与年龄、BMI、LDL-C、Hs-CRP、Hcy是老年OSAS患者AS的危险因素。4.3 Hs-CRP、Hcy水平变化可能对老年OSAS患者AS的预防有重要作用。