梅毒血清学固定患者脑脊液检测分析研究

1 引言
梅毒是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）感染引起的一种可累及全身的慢性感染性疾病几乎可侵犯全身各器官，梅毒临床表现极为复杂。早期侵犯生殖器和皮肤，晚期侵犯全身各器官，并发多种多样的症状和体征，病变几乎能累及全身各个脏器。该病主要传播方式为性交接触传播，亦可通过母婴垂直传播引起流产、早产、死产及胎传梅毒，危及下一代。目前青霉素作为梅毒首选药物,治疗效果较好,，但由于青霉素存在药物过敏等问题，使其使用受限。青霉素过敏者临床上常选用大环内酯类、四环素类和第三代头孢菌素作为替代治疗法。
临床上可见一部分梅毒患者经正规驱梅治疗1年后，反应素降到某一低的滴度后就不再下降，持续数年，甚至终身，该现象称为血清固定[1],，部分血清固定患者仍具有传染性，且血清固定者约35％可以出现病情复发[2-3]。梅毒血清学固定患者临床症状反复出现，疗效不佳，给患者心理和精神上造成巨大影响，而且还威胁到家庭、社会。此类病人在排除再感染及合并HIV感染的情况后要考虑有发生神经梅毒的可能。大量研究发现血清固定与神经梅毒关系密切，尤其是无症状的神经梅毒[4]。
梅毒血清固定对机体产生的危害包括：①由于无临床症状，容易被患者所忽视，出现性伴侣之间的互相传播；②梅毒血清固定在未治疗的情况下可以重新发展成显性梅毒，亦可以向三期梅毒进展，对内脏器官和神经系统产生破坏性影响；③临床所见梅毒血清固定患者有很大部分为女性，且生育期女性常见，易造成婴儿围产期死亡或先天梅毒患儿的出生。同时因为梅毒是一类有生殖器溃疡的疾病，一方面因生殖器粘膜部位的损伤增加了HIV感染的机会，以至对于艾滋病的传播有促进作用，另一方面HIV感染可加速梅毒病情的发展使患者不易愈合。
神经梅毒（Neurosyphilis，NS）是由TP侵犯中枢神经系统（Central nervous system，CNS）所致的一种持续性感染。以往认为NS为晚期梅毒的表现，现研究发现梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，用聚合酶链反应（PCR）可在超过1/4的早期梅毒患者脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）中检出梅毒螺旋体，此时CSF的常规及生化检查可完全正常且大多数病例无症状。按侵犯脑部不同部位可分为5种主要类型:无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和NS树胶肿。NS早期诊断缺乏敏感指标，需综合分析患者的病史、临床表现、梅毒螺旋体试验和影像学检查结果，尤以脑脊液检查更为重要。梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统后，早期即可用检查脑脊液来发现，脑脊液VDRL实验，是标准实验，在排除血液污染的情况下结果阳性，可诊断神经梅毒。神经梅毒病例日益增多，由于神经梅毒的临床表现多样，以精神症状为首发的病例报道较少 ，给神经梅毒的准确诊治带来困难，常常导致误诊及延误治疗。
梅毒血清固定现象日益增多，以及由此而带来的危害己引起国内外学者的高度重视。但是梅毒发生血清固定的原因，目前尚未完全明了，有学者认为其发生的原因主要有以下五种：①早期梅毒治疗量不足、治疗不规则；②梅毒的病期，类型，开始治疗的时间早晚；③曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶存在；④合并有其他疾病；⑤机体内细胞免疫受到抑制。也有学者认为梅毒患者发生血清固定的可能原因有三：①患者体内仍有潜在的活动性病变存在；②患者体内免疫力持久(反应素长久存在)：③对抗梅药物有耐药性或剂量不足。新的观点认为血清固定的原因可能与机体免疫功能异常或中枢神经系统受累有关。
为了查找血清固定的原因，尽早为梅毒血清学固定患者确定下一步治疗方案，本文通过对梅毒血清学固定患者及非血清学固定的神经梅毒患者各30例的脑脊液各项指标进行对比研究，探讨梅毒血清固定与神经梅毒的关系，从而得出结论。

2 材料和方法
2.1 研究对象
选择2013年3月-2014年3月安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科明确诊断梅毒血清学固定的住院患者30例为实验组，排除感染及合并HIV；对照组选取30例非梅毒血清学固定的神经梅毒患者。患者均接受过正规驱梅治疗> 1年，治疗前梅毒血清非特异性试验(RPR)、梅毒血清特异性试验 (TPPA )均呈阳性，人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性；排除再感染的可能性及合并某些结缔组织病及自身抗体的疾病。对照组为30例确诊神经梅毒的非梅毒血清学固定的患者。

2.2 诊断标准
梅毒血清固定的诊断标准现在暂无统一的说法，美国疾病预防控制中心（CDC）2010年并未给出明确的定义。临床中可见一部分梅毒患者经过正规治疗1年后，反应素降到某一低的滴度后就不再下降，持续数年，甚至终身，该现象称为血清固定[1]。
神经梅毒的诊断标准参考美国疾病预防控制中心（CDC）2010年修正的神经梅毒实验室诊断标准[5]：1项梅毒血清学试验阳性和脑脊液(CSF)-性病研究实验室试验(VDRL)阳性；若CSF-VDRL试验阴性，但有不明原因的CSF蛋白升高(>0.5g/L)或(和)白细胞升高(>5个/mm3)，以及原因未明的神经梅毒的临床症状和体征：无症状型神经梅毒的诊断除CSF-VDRL试验阳性外，还包括CSF蛋白升高(>0.5g/L)或(和)白细胞升高(>5个/mm3)。
神经梅毒按侵犯脑部不同部位可分为5种主要类型:无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和NS树胶肿。通过其临床表现进行分类，各型的临床表现为[6]：①无症状NS：无任何临床症状或阳性体征但有CSF异常，较常见，但极易漏诊。本病的病变在脑膜，通常发生在TP感染后的1-1.5年内，CSF异常的发生率很高。无症状NS的发生率常随病程延长而下降，若未经治疗，约23%-87%可发展为症状性NS；②脑脊膜梅毒：常发生在感染TP后6个月或二期梅毒疹存在时，亦可为梅毒首发的临床症状。常以脑底部脑膜病变最为明显，其临床表现为脑膜炎症状， 如头痛、发热、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直、克氏征阳性等，可累及脑神经，以面神经及听神经受累最常见，从而出现神经性耳聋、视神经炎、虹膜炎等；③脑膜血管梅毒：一般发生在感染梅毒后5-12年内，发病高峰是感染后4-7年。常突然发生，其表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，有偏瘫、失语、癫病发作、意识改变等。脊髓脊膜梅毒罕见，包括梅毒性脊髓脊膜炎和脊髓血管梅毒，前者表现为下肢无力或感觉异常，进而发展为轻瘫或截瘫，大小便失禁;后者则表现为脊髓横断症状，突发松弛截瘫，受损水平以下感觉丧失和尿储留等；④脑实质梅毒：麻痹性痴呆的潜伏期约为15-20年，临床表现多样，包括躁狂型、抑郁型、痴呆型等精神症状及阿-罗瞳孔、言语及书写障碍、肌无力、癫痫发作等神经症状。脊髓痨的平均潜伏期为20-25年，主要累及瞳孔运动结构、腰骸神经后根和脊髓后索，出现阿-罗瞳孔、下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退、腱反射消失、感觉性共济失调、Charcot’s关节等，并可出现视神经萎缩、内脏危象等；⑤NS树胶肿：包括脑树胶肿和脊髓树胶肿，前者系颅内占位性病变，出现新生物、脑肿瘤或结核球样症状;后者临床表现为脊髓受压症状，出现截瘫、大小便失禁、受损以下部位感觉消失等。

2.3 检测方法
患者行腰椎穿刺之前完成四肢长骨摄片、心脏彩超、头颅磁共振以明确有无腰穿禁忌，初步判断有无神经损害，然后通过腰椎穿刺接取患者的脑脊液3-5ml行CSF检查，CSF检查包括行腰穿抽取脑脊液作常规、生化、免疫、细胞学及血浆快速反应素试验(RPR)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、性病研究实验室试验（VDRL）检测。

2.4 材料与仪器
2.4.1 试验材料 所有血清及CSF梅毒筛查试验均在安徽医科大学附属第一医院皮肤科实验室完成，TPPA试剂盒为日本富士株式会社产品，RPR试剂盒为上海荣盛生物技术公司产品，IgG及VDRL试剂盒为英国OMEGA公司产品。所有试验均按试剂盒说明书操作并判断。
2.4.2 试验仪器
CSF检查仪器 ①Centrifuge 5810R低温高速离心机（Eppendorf, German）
②VORTEX-GENIE2 振荡器（Scientific Industries, INC, USA）；

2.5 统计学分析 统计学分析数据采用SPSSl6.0统计软件包处理。实验组与对照组两组间比较采用χ²检验；以P≤0.05则认为差异有统计学意义。

3 结果

实验组 30例梅毒血清学固定患者中，其中男性14例（46.7%），女性16例（53.3%），年龄分布为23-69岁，30岁以下构成比40%，30-39岁占40%，40-69岁占20%，平均（34.0±4.2）岁。有冶游史20例，配偶有冶游史5例，未提供明确原因5例。文化程度为小学及以下8例，初中12例，高中及中专学历10例。职业为农民12例，商人8例，退休6例，职员4例。梅毒血清学：血TURST滴度固定在1:1患者5例，1:2患者10例，1:4患者8例，1:8患者7例。实验组30例血清学固定的患者中经过确诊为非神经梅毒的有26例，其中潜伏梅毒21例，二期梅毒1例，三期梅毒4例，脑脊液结果：白细胞计数升高2例，蛋白升高7例，脑脊液IgG升高15例。30例血清学固定的患者确诊神经梅毒4例，其中，脑脊液白细胞计数升高1例，蛋白升高1例，脑脊液IgG升高3例。
对照组 30例神经梅毒非血清学固定的患者，梅毒血清非特异性试验(RPR)、梅毒血清特异性试验 (TPPA )均呈阳性，脑脊液TPPA均为（+），脑脊液白细胞计数升高13例，蛋白升高19例，脑脊液IgG升高24例。
3.1 实验室检查结果
3.1.1 血液学检查 全部患者抗HIV检查均阴性并且排除再感染的可能性，合并某些结缔组织病及自身抗体的疾病；血液TPPA、TURST均为阳性。
3.1.2 脑脊液各项指标分析
3.1.2.1实验组梅毒血清学固定病人脑脊液各项指标构成比具体见表1
表1 梅毒血清学固定患者中非神经梅毒的26例脑脊液各项指标构成比
Tab.1 The constituent ratio of each index of neurosyphilis syphilis serology in patients with non fixed cerebrospinal fluid
CSF异常情况 例数 百分比
CSF细胞计数升高（>8×106个/L） 2 7.7%
CSF蛋白定量升高（>0.45g/L） 7 26.9%
CSFIgG定量升高 15 57.6%
CSF-TPPA阳性 0 0
CSF-RPR阳性 0 0
CSF-VDRL阳性 0 0
3.1.2.2对照组30例神经梅毒患者脑脊液各项指标构成比具体见表2
表2 神经梅毒患者脑脊液各项指标构成比
Tab.2 The constituent ratio of each index in cerebrospinal fluid of patients with neurosyphilis
CSF异常情况 例数 百分比
CSF细胞计数升高（>8×106个/L） 13 43.3%
CSF蛋白定量升高（>0.45g/L） 19 63.3%
CSFIgG定量升高 24 60%
CSF-TPPA阳性 30 100%
CSF-RPR阳性 13 43.3%
CSF-VDRL阳性 10 33.3%

3.1.2.3对照组及实验组脑脊液白细胞计数、蛋白及IgG升高的χ²值及P值计算具体分析结果见表3
表3 对照组及实验组的χ²值及P值计算
Tab.3 Group and experimental group x ² value and the P value control
组别 总例数 脑脊液白细胞计数升高例数 脑脊液蛋白升高例数 脑脊液IgG升高例数
血清固定非神经梅毒 26 2 7 15
神经梅毒组非血清学固定 30 13 19 24
χ²值 9.02 7.42 3.27
自由度=1时
χ²0.05（1）值 3.84 3.84 3.84
P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

根据上面表格的结果可以看出， 26例梅毒血清学固定确诊非神经梅毒患者的脑脊液TPPA，RPR，VDRL均为阴性，而30例神经梅毒患者脑脊液TPPA阳性率100%，RPR阳性率43.3%，VDRL阳性率33.3%。梅毒血清学固定患者脑脊液白细胞计数升高、脑脊液蛋白计数升高与神经梅毒患者相比较差异具有统计学意义（P＜0.05），脑脊液IgG升高与神经梅毒患者IgG升高相比较无统计学差异（P＞0.05）。

4 讨论
4.1有关梅毒现状及治疗
梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性、系统性的性传播疾病，临床表现复杂多样，可引起全身多个系统及组织的损害，也可长期处于潜伏状态。但对神经系统的危害最大，梅毒的发生和发展可加速艾滋病的传播。梅毒是世界三大慢性传染病之一。早期诊断，及时治疗，能够取得很好疗效，而且能控制梅毒的蔓延，为了防止梅毒进一步的传播和扩散，我们必须做好以下工作：加大力度进行宣传，让广大群众充分了解梅毒感染的危害性以及传播途径；加强对性活跃期人群安全性教育，大力推广避孕套的使用，加强对性病门诊、产检、婚检及高危人群梅毒血清学筛查。加强对性高危人群的监测，提高医疗诊断技术，并且对梅毒患者进行早期治疗，减少患者的痛苦，减少社会危害[7]。
目前青霉素作为梅毒首选药物,治疗效果较好。尽管关于青霉素治疗梅毒失败(尤其在感染HIV的梅毒患者中)的报告并不罕见，但迄今为止尚无Tp对青霉素耐药的记录[8]。但由于青霉素存在药物过敏、大剂量深部注射带来的不适症状会导致一定比例的患者不愿意接受注射治疗、青霉素注射需要注射器械、需要判断皮试结果的医务人员和相应的急救药物，这些必要条件使青霉素治疗受到一定程度的限制。青霉素报告过敏的发生率在10%左右[9]。目前关于青霉素过敏患者的处理方法有两种：一是使用其他替代药物，目前常用于作为替代疗法的抗生素种类有大环内酯类、四环素类和第三代头孢菌素类。美国疾病控制中心(USCDC)2010年梅毒治疗指南[10]推荐使用多西环素、四环素、阿奇霉素、头孢曲松治疗对苄星青霉素过敏的非妊娠梅毒。但这些药物疗效不稳定或较差，因疗程较长而依从性较差，且不能用于妊娠梅毒的治疗；另一种是进行青霉素脱敏，尤其适用于妊娠梅毒。但许多患者脱敏效果不好，且有时会延误治疗，造成不良妊娠结局。替代药物进行驱梅治疗一般只在患者对青霉素过敏并对其进行脱敏治疗无效的情况下使用。尽管红霉素及四环素也是青霉素过敏时治疗梅毒的标准推荐药物，但是它们治疗梅毒的远期疗效疗效远不如苄星青霉素和普鲁卡因青霉素[11]；阿奇霉素治疗梅毒疗效不肯定，在国内外均有报道[12]；驱梅治疗的不规范可导致血药浓度无法达到和维持有效杀菌浓度和时间，致使病原体不能彻底清除，导致组织中梅毒螺旋体残留，从而引起梅毒血清学固定。
5 结论

梅毒血清学固定患者脑脊液白细胞计数与蛋白升高发生率明显低于神经梅毒患者，梅毒血清固定患者出现脑脊液IgG异常增高时，尚未有神经系统损害表现以前，脑脊液已有受累并表现出免疫反应（IgG改变）发生，有进一步发展为神经梅毒可能，也即梅毒血清固定患者脑脊液检测存在异常,提示神经系统受累可能是梅毒血清固定的原因之一，应引起医生与患者高度重视。