儿童间歇性外斜视手术时机的选择及术后视功能的临床观察

前 言
儿童间歇性外斜视是儿童外斜视的一种常见类型，斜弱视门诊的的见病，其是介于隐性外斜视和共同性外斜视之间的一种过渡型斜视。日常生活中可在融合功能作用下达到控制正常眼位，但是患儿在精力不集中、生病、疲劳、进行近距离或远距离阅读等情况下时可将斜视显现出来。患儿在户外活动时常常习惯性闭起一只眼睛，有畏光症状，但其机理尚未研究明白，有学者提出是由于亮光影响融合性集合幅度，单眼以消除复视。儿童间歇性外斜视一般情况下不伴有明显的屈光异常，眼位偏斜与屈光不正不存在必然的联系。7岁以下儿童的患病率约为1％[6]，亚洲人群的患病率约为白种人的两倍[7]。人的立体视发育在出生后的3~ 4个月开始[7- 10]，随着年龄的增长逐渐趋于成熟，儿童间歇性外斜视多在出生后6个月至6岁发病，发病年龄相对比较晚，患儿视皮质中枢立体视觉功能早期已经开始发育，因此患儿视功能及融合功能比较健全，眼位能控制正位时, 多表现出良好的立体视觉，但其立体视觉往往是不健全的。儿童间歇性外斜视如不及时矫治，最后双眼融合功能失去代偿能力，斜视会逐渐演变成恒定性外斜视，最终导致视皮层知觉系统的紊乱，久而久之视网膜抑制暗点及视网膜异常对应逐渐形成，最终使双眼单视遭到破坏，最终丧失了正常的双眼单视功能。斜视矫正术是治疗间歇性外斜视、建立双眼单视功能较为有效的方法[1]。在临床工作中国内外医生面临的主要难题之一就是儿童间歇性外斜视实施手术时机的选择，大部分学者主张早期手术[ 9- 10] ，也有部分学者选择晚期手术。Pratt-Jahnson[4]等认为，低年龄时期手术，术后双眼视功能的恢复和建立可能性大；王春霞等[2]探讨间歇性外斜视手术治疗的疗效，认为手术年龄愈小，术后双眼单视功能恢复愈好，并建议≥20PD的间歇性外斜视患儿应早期手术，有利于重建双眼单视功能。赫雨时[8]认为，间歇性外斜视手术时机应在隐性斜视发展为显性斜视的早期。儿童的视觉发育具有可塑性，年龄小越小，在其视觉发育敏感期手术，双眼视功能恢复越好[3]。赵德宣[1] 认为年龄越小术后获得功能治愈越高，形成双眼视觉率越高。曾利和郝更生[ 2] 报道，以年龄大于4 岁，斜视度大于20△，抑制性暗点的出现，远近立体视丢失或出现丢失趋势可行手术治疗。Hiles[5]等主张晚期手术，Burian提出相同观点，认为对视觉未发育成熟的儿童实施手术，术后可能发展成为内斜视，并有可能引起视觉紊乱，继而形成弱视，所以应该避免早期手术。但是如果发生双眼融像崩溃情况，形成了恒定性外斜视，则应考虑早期实施手术治疗〔2〕。朱丹和艾育德[ 3] 认为小年龄儿童手术后在双眼视功能的恢复上无明显优势，只在眼位矫正上有优势，且存在全身麻醉及检查欠合作等问题，建议6 岁以后进行手术较为合适。范贵云等[12]报道，低龄小度数间歇性外斜视，经同视机训练有效，可以门诊随访观察数月，暂时不行手术治疗。目前趋于统一的观点是参考患者的年龄，斜视偏斜的角度大小，斜视出现的频率以及双眼视功能受损的情况[11]。
本文对2004年1月1日至2012年12月30日收住院并明确诊断为儿童间歇性外斜视的87例病例进行了回顾性分析，旨在探讨斜视矫正术实施的年龄对矫正儿童间歇性外斜视有无影响以及术后视功能的恢复情况。现报告如下。

研究内容与方法
1 研究对象
1.1 病例出处
本组研究病例均来自我院2004年1月1日至2012年12月30日收入住院并明确诊断为儿童间歇性外斜视的87例患儿。本组52例患儿均为首次型斜视矫正术，病史资料完整，术前检查均无A- V 征，不伴明显的垂直斜视和眼球震颤，眼球运动均正常，双眼无弱视，全身无其他系统性疾病及精神性疾患。手术时年龄4~ 12岁，平均8.02岁。将其分为4 ~ 8 岁组、8~12岁组共2组。其中儿童间歇性外斜视男性43例（46眼），女性41例（39眼），共87例（87眼）。
1.2 病例的筛选步骤
1.2.1 纳入标准
（1）在我院明确诊断为儿童间歇性外斜视，年龄4~12岁，无A-V 征，不伴有明显的垂直斜视和眼球震颤，眼球运动正常，无其他眼部症状，两眼均无弱视(年幼患儿两眼均能稳定的固视)，并在住院期间首次行斜视矫正术的患儿；
（2）全身一般情况良好，无高血压、糖尿病，无心血管及血液系统疾病，无精神性疾病；
（3）患儿术后依从性良好，术后门诊随访6个月-1年。
1.2.2 排除标准
（1）门诊检查确诊为儿童间歇性外斜视，但并未收住院行手术治疗，门诊随访观察；
（2）诊断为儿童间歇性外斜视，但患儿家属不能承担手术费用和对手术风险不能正确认识而拒绝手术的患儿；
（3）诊断为儿童间歇性外斜视，但伴有A- V 征、明显的垂直斜视或眼球震颤，
（4）诊断为儿童间歇性外斜视，但患儿至少有一只眼睛存在弱视，双眼无固视；
（5）因全身患有其他疾病或精神状态不能耐受手术的患儿。
（6）门诊失访；
2 检查项目
2.1 病史
详细询问和记录患儿第一次发病情况，包括发病年龄，有无外伤史，有无既往就诊及治疗史，有无全身性疾病如糖尿病、高血压病、心血管疾病、血液系统疾病、免疫功能低下、感染性疾病。
2.2 专科检查
2.2.1 视力及屈光检查 对本研究组87例患儿术前均进行视力及屈光的检查，采用“E”字国际标准视力表进行远视力检查，当年年幼的患儿注意力不集中不能配合查看“E”表，需耐心示教。对于患儿发生一眼视力低于0.8、两眼视力相差两行及年幼儿童视力检查不合作者，均需要进行睫状肌麻痹后视网膜检影验光。应用阿托品和托吡酰胺滴眼液扩散瞳孔，并配镜矫正屈光不正。本组87例患儿最终矫正后视力均可达到0.8以上。
2.2.2 眼前节及眼后节检查 本组所有患儿在入院后均使用裂隙灯检查结膜、巩膜、角膜、前房、晶状体等情况，角膜内皮镜测量角膜内皮数，非接触眼压计(Non-contact tonometer, NCT)测量眼压，直接眼底镜、眼底照相、VEP、ERG、OCT检查玻璃体及视网膜情况。
2.2.3 眼球运动检查 单眼运动检查时遮盖患儿一只眼睛，检查另外一只眼睛注视医生手持的视标，并跟随视标做水平方向左右转动、垂直方向上下转动以及左上、右上、左下、右下方向转动查看眼球运动的幅度；双眼运动检查时患儿双眼注视医生手持的视标并作上述运动检查眼球运动的幅度大小。
2.2.4 斜视角检查 对本研究组87例患儿均单眼（主斜眼）包扎1 小时后，破坏双眼融合功能后使用三棱镜加交替遮盖法使患儿分别注视33cm和5m的坐标，定量检查斜视度。检查时患儿一只眼睛注视视标，将三棱镜放在偏斜眼睛前面，将其尖端指向外面，然后交替遮盖双眼，观察三棱镜后的眼球是否移动来增减三棱镜度数，直到眼球不动为止，此时测试出的三棱镜度数就是斜视度数斜视度。以同样的方式检测另外一只眼睛。
2.2.4 双眼单视功能检查
2.2.4.1 同视功能检查 检查者在检查开始前需将镜筒臂置于0点位置，将同视机I级图片插入同视机内，令患儿用手推动一边的镜筒臂，告知患儿在看到两个图片重合时即停止推动镜筒臂，这时镜筒臂所对应的刻度即为主观斜视角；嘱咐患儿注视同视机中的一个画片，这时检查者推动另外一边的镜筒臂，交替使两镜筒的指示灯明灭，观察眼球运动情况，如果眼球有移动则移动镜筒臂，一直到两只眼睛完全不动，此时镜筒臂所对应的刻度即为客观斜视角。当主观斜视角与客观斜视角两者相等时则为正常视网膜对应(normal retinal correspondence)；若主观斜视角与客观斜视角两者相差度数>5°时则为异常视网膜度对应(abnormal retinal correspondence)。
2.2.4.2 融合功能检查 应用手电筒式Worth4点试验(Worth Four-Dot Test)进行中心融合和周边融合功能检查。检查需在暗室中进行，检查时需红绿眼镜一副，灯箱中的4点灯菱形排列，水平两点为绿灯，垂直两点上方为白灯，下方为红灯。检查时患儿佩戴红绿眼镜(右眼红色镜片，左眼绿色镜片)，分别在33cm以及6m距离注视4点灯箱，利用红绿互补原理，通过红色滤光片看不到绿灯，通过绿色滤光片看不到红灯，即右眼看到2个红灯，左眼看到3个绿灯。
2.2.4.3 立体视觉检查 临床工作中常用到的检查工具有铅笔、同视机、Titmus立体图、TNO图、颜少明《立体视觉检查图》。本组所收集的52例患儿术前均使用Titmus立体图进行近立体视锐度检查。Titmus立体图根据偏振光原理设计，检查时患儿两眼需戴偏振光眼镜，双眼通过偏振光镜片分视，分视后的视信息传递至视中枢，经视觉中枢整合为双眼视差信息。在自然光线下，观察40cm具有水平视差的图形，检查图和视轴保持垂直。检查顺序依次为：筛选图、苍蝇图，立体视锐度为3500〃；A排动物图立体视锐度为400〃；B排动物图立体视锐度为200〃；C排动物图立体视锐度为100〃；1-9号圆圈图测试立体视锐度依次为800〃、400〃、200〃、140〃、100〃、80〃、60〃、50〃、40〃，记录能识别的最佳立体视锐度。远立体视锐度可使用同视机III级功能定性定量检查，将同视机的两张立体视画片放入画片夹，之后将镜筒臂摆在重合处，令被检查患儿描述所见画面是否有立体感，或者将不同视锐度的随机点定量图片依次放入画片夹，然后记录最终所能识别的最佳立体视锐度。
3 治疗与手术方法
3.1 治疗
本组搜集病例共87例（87眼）收住院后完善各项相关检查后均符合手术治疗条件，根据行三棱镜加交替遮盖法测量斜视度数后选择个体化的手术方案，实施斜视矫正术矫正斜视，6 岁以下儿童考虑到术中配合程度较低全部采用全身麻醉；7~ 12 岁儿童绝大部分采用基础加局部麻醉，个别配合程度低的患儿采用全身麻醉。
3.2 手术依据
全部以三棱加交替遮盖法检查斜视度数作为手术依据，按斜视类型设计手术方式和手术量。按最大斜视角设计手术量，手术量按外直肌后徙1mm可以达到矫正2PD～3PD，内直肌缩短1mm可以达到矫正3PD~5PD；外直肌后徙量6～9mm，内直肌缩短量3～6 mm。
3.3 手术方法
3.3.1 单眼外直肌后徙术 基本型间歇性外斜视斜视度≤30△时可单纯的通过外直肌后徙来矫正外斜视。
3.3.2 单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术 基本型间歇性外斜视斜视度30△ ~ 80△时可通过单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术来矫正，分开过强型间歇性外斜视当斜视度50△ ~ 80△时亦可通过该术式矫正外斜。集合不足型间歇性外斜视以内直肌缩短为主，辅以外直肌后徙术。
3.3.3 双侧外直肌后徙联合单侧内直肌缩短术 基本型间歇性外斜视和分开过强型间歇性外斜视斜视度> 80△ 可行双眼外直肌后徙加单侧内直肌缩短来矫正外斜视。
4 疗效判定标准
4.1 眼位矫正
眼位矫正结果评价参照中华眼科分会全国弱视斜视防治学组1996年制定的斜视疗效评价标准中的眼位部分。正位: 包括完全正位、含隐斜及小度数偏斜( ≤ 8PD ) ；轻度欠矫或过矫( > 8PD )；明显欠矫或过矫(≥15PD )。
目前国际上尚无明确的关于儿童间歇性外斜视术后眼位正位的统一标准，按照既往研究一般将术后斜视度-8PD或-10PD作为正位标准。另外有些学者也经常应用0PD[15]、-5PD~0PD[16]、-8PD~内隐斜[17]为正位标准。
4.2 融合功能
手电筒式Worth四点灯检查，在33cm及6m处看到4个灯则为双眼有中心及周边融合功能；在33cm看到4点灯则双眼具有周边融合功能；如果患儿看到2个红灯为右眼主导眼、左眼中心抑制；如果看到3绿灯灯则左眼主导眼、右眼中心抑制；2个红灯与3个绿灯交替出现为交替中心抑制。
4.2 立体视觉
正常立体视锐度范围≤60〃，视差大小的分类黄斑中心凹立体视差≤60〃，黄斑立体视差80〃 ~200〃，周边立体视差>200〃。
5 统计学处理方法
将所有数据资料核对后输入Excel数据库，应用SPSS17.0统计分析软件进行统计分析。配对秩和检验，对治疗前后视斜视度数及视功能进行统计学分析。P<0.05表示差异有统计学意义。小 结1儿童间歇性外斜视在儿童斜视中占有较大比重，早期患儿融合功能可控制眼位正常，但随患儿年龄增长，双眼视功能受损，应早期施行斜视矫正术。2儿童间歇性外斜视可采用单纯外直肌后徙、外直肌后徙联合内直肌缩短及双侧外直肌后徙联合内直肌缩短矫正斜视。3儿童间歇性外斜视手术治疗的目的争取在矫正偏斜眼位的同时尽可能改善双眼视功能。