浅谈心理因素对不孕的影响

不孕症是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是育龄夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，在男性则称为不育症。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率约为7%～10%[2]。目前，不孕症已成为影响较大的世界性问题，由于受环境、行为等因素的影响，其发病率呈逐年上升的趋势。世界卫生组织预测，21世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。其病因除病理因素外，不明原因不孕，约占不孕病因的10%～20%，是一种生育力低下的状态，这种状态明显受心理社会因素影响。随着生物一心理一社会模式的转变、心理学的发展及对不孕症研究的增多和认识的提高，心理因素对不孕的影响引起了广泛关注，越来越多的学者就心理因素对不孕的影响进行了研究。发展中国家不孕不育问题尤为凸显，人们正在寻求一种健康心理行为来避免不孕不育的发生[2]。心理因素在女性不孕的病因研究中已日益受到关注。
1.心理特点的研究
1.1不孕所致的心理压力与社会文化背景的关系 我国是一个以家庭组合式为一体的传统国家，家庭中孩子多占据主导地位，传统观念认为没有孩子的家庭为不完整家庭。另外，由于封建思想的存在，尤其是某些农村，传宗接代的思想根深蒂固，这使不孕患者背负巨大压力。至今仍有许多国家视不孕为生理缺陷。不孕症妇女由于受传统文化及伦理背景的影响，一旦诊断为“不孕症”，深感自卑，一切苦涩由自己承受。此外还会因为家庭、社会的舆论压力以及自身有限的承受能力，使不孕症患者常常处于紧张、焦虑、抑郁状态。调查中绝大多数患者表示承受着不同程度的心理压力，如不敢以真实的理由向单位领导请假、烦躁、总想着生育问题、害怕被别人歧视等，明显高于国内外相关文献报道。不孕引起的情感问题不仅使患者本人失去自信，感到孤独与失落，还会带来相应的家庭及问题。因此，应该强烈呼吁社会关注不孕不育患者的心理反应[55]。不孕的心理压力不仅来自社区各个方面，女性患者的心理压力更多来自男方及男方家庭[56]。
1.2研究方法的选择 有关不孕不育症患者的心理因素的评估，目前大多应用的是心理卫生或精神科症状常用量表，如症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、状态一特质焦虑问卷(STAI)、艾森克个性问卷(EPQ)等，目前研究发现在不孕不育患者心理因素的评估方法，FertiQoL[57]方法应用在横断面研究和临床工作中更为合适。这些量表主要是对患者的焦虑、抑郁、强迫、人际关系、敌对等症状和个性特点、社会支持、应对方式作一评估。自评量表的使用比较简便但也有一定的不足之处，因为，患者在回答问卷时，往往倾向于选择社会认可的理想的选项[56]。
1.3不孕症患者的心理特点
　　　不孕症是一种特殊生殖健康缺陷，其病因既有器质性病变也有功能性障碍。同时，焦虑、紧张会影响夫妻感情和性生活，社会关系紧张、社会支持系统异常，往往形成心理、生理、社会三者间的恶性循环，成为影响不孕症病情、病程、结局的不可忽视的因素。长期焦虑和抑郁等不良情绪很大程度上使下丘脑一垂体一卵巢(HPO)轴受到影响，负面情绪的持续存在可刺激肾上腺皮质激素过度分泌，导致雄激素过多，下丘脑针对情绪压力所释放的糖皮质激素释放因子抑制性腺激素释放因子的分泌，对控制性超排卵的效果存在不良影响；应激状态下交感神经兴奋，释放儿茶酚胺类物质，引起子宫平滑肌异常收缩，导致胚胎种植率下降，从而影响胚胎着床。
　　　不孕症涉及夫妇双方，几乎所有的不孕夫妇都承受着不同程度的心理压力，不同的个体有不同的反应。研究发现，不孕女性感到有心理压力较男性大[58] 。多表现为焦虑不安、挫折与抑郁感、负罪与自卑感等。这些精神情绪的变化和不孕相互影响、互为因果，当怀孕不能发生时，不孕患者如果不能控制自身情感，且得不到及时的心理治疗和护理，将会导致不孕→负向情绪→心理压力→生殖功能下降→不孕的恶性循环。
1.4不孕症患者的心理及其变化
4.1.1焦虑 多数患者均存在不同程度的焦虑。婚后数月内妊娠失败后，首先是女性就医，此时其配偶并没有充分理解妻子的担忧，通常男性表现出冷淡及莫不关心的态度，这就使女性更加怀疑自己的生育能力。有些夫妇在寻求医疗诊治之前，已经承受了多年的焦虑。
4.1.2 意外或惊讶 经过一段时间的检查和治疗，不孕夫妇很难接受不孕的现状，对自己的生育问题持否定态度，对医师的诊断感到意外和震惊，认为不孕不可能发生在自己的身上，接着的反应是否认不孕症的现状。烦恼和不安不断增加，担心继续就医后会受到更大打击。
4.1.3愤怒、犯罪和挫折感 在得到可疑的临床和实验结果时，愤怒可能直接向配偶发泄。如果经过一些复杂的检查而未得出异常的诊断结果时，其挫折感比有异常而明确了诊断的情况更大。因为经过复杂的检查而得出了疾病的诊断，将预示着在针对病因治疗后有一定的妊娠率，而检查结果“正常”将意味着仍需继续其他的检查。愤怒多产生于自责的犯罪感之中，对情感的压抑超过了自身的耐受，当看到孕妇或小孩时，情感可能会失控而发怒。
4.1.4抑郁或烦恼 调查中几乎所有的病例都有一定程度的抑郁或失望感受，并可随着不孕时间的延长逐渐发展至严重状态。不孕女性在不孕的诊断和治疗过程中，始终摆脱不了每次月经周期的紧张和侥幸心理，担忧该周期排卵是否正常，能否受精怀孕，在月经中后期处于强烈的期待心理。一旦下次月经来潮又感到失望和懊丧。抑郁使人非常悲伤和担心，可在日常生活中，又表现出平静、无忧无虑的假象，这更加重了精神压力，出现神经衰弱症状。为数不少的不孕夫妇还面临着家庭可能破裂的烦恼。
4.1.5 性功能紊乱 该组病例中有存在暂时性功能紊乱的经历，主要由于为了妊娠而将性抛致脑后，其结果是将自然的性生活变为有计划、有目的的过程，性和谐和快感荡然无存。夫妻间性活动的唯一目的就是妊娠，双方均背上沉重的精神压力，担心每次的性交能否成功，实际上许多妇女毫无性欲，男性则过于紧张出现阳痿、早泄。常见的例子是在非排卵期的性生活正常而在排卵期则发生阳痿。
4.1.6不孕症患者的心理反应表现 （1）自卑感：患者往往觉得自己作为一个女人，连生孩子这样简单的事都做不了，感觉非常自卑，在家人、亲友面前抬不起头来。（2）内疚感：患者会认为是由于自己的原因剥夺了配偶享受天伦之乐的权利，让公婆家断了香火，感觉非常自责，会出现不同程度的内疚感。尤其是明确了不孕是由女方因素引起时，甚至会产生负罪感。（3）敏感多疑：不能孕育使患者仿佛做了亏心事，对外界的反映尤其敏感，怀疑公婆对自己的嫌弃，怀疑丈夫对自己的感情，怀疑周围人对自己的鄙视，甚至会把别人对自己的关注和同情看作是一种嘲弄和幸灾乐祸。（4）焦虑抑郁：自身对怀孕的渴望，家庭的期盼，漫长的求子之路，多个周期反复的检查、治疗，过高期望带来的失望，均可导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪。（5）孤立敌对：患者的自卑和多疑往往使得自己不信赖他人，因涉及个人隐私而羞于启齿，从而不愿与人交往，尤其不愿与有子女的家庭交往，无形中把自己孤立起来，封闭的心理和环境使得患者人际关系紧张、敌对。
2.不孕症患者的心理干预
　　　自1980年，Menning提出为不孕夫妇提供心理社会支持以来，她的这一观点被许多专业的和非专业的为不孕夫妇提供服务的机构反复强调和运用[59]。同时，不孕患者也希望能够获得更多的心理社会支持[58]。现在，很多医疗机构强烈推荐使用心理咨询来帮助不孕症夫妇减轻心理压力。荟萃分析发现，男性和女性面对不孕这种慢性压力因素的应对方案存在显著的性别差异。女性更多地采取社会支持，愿意参加心理咨询[58]。
2.1干预的形式：可分为3种[59]。(1)咨询干预：主要目的是使患者表达情绪，对不孕相关的想法和感受予以一定的支持或讨论，提高患者对应激的认识水平，增强患者的应对能力。咨询干预又有几种常用的方法，如精神分析法，认知行为疗法，现实疗法。(2)集中的教育性干预：提供相关的知识或训练技能以减轻心理压力。如定期授课，讲解不孕症基本病因，药物治疗过程，治疗费用，社会康复等方面的知识
2.4目前心理干预所面临的问题
2.4.1心理咨询机构的专业信息不充足 目前不孕症患者的心理咨询和心理治疗尚处于起步阶段，由于存在许多问题，如大部分患者不主动接受心理咨询，心理咨询机构的专业信息不充足，另外，许多不孕专家更多注重传统的药物或手术治疗，对心理学知识掌握应用不够，对患者的社会心理特点在治疗中的影响不够重视。再次，针对不同性别、不同社会背景、不同病因、不同不孕史及治疗史的患者应提供不同的咨询信息，对医疗人员要求较高，需要接受具有针对性的培训，但是目前国内这类专业人员明显不足。(2)患者对心理干预的不正确的认识：许多患者认为不孕症是一种身体的缺陷，觉得和陌生人公开讨论自己的缺陷很不自在。有些人甚至认为只有精神病患者才会去寻求专业的心理干预。因此，不孕患者在感到压力的时候，主要依靠其配偶和家庭，而非专业的心理干预。面临的压力水平是影响患者是否选择心理干预的最主要的因素，如果他们能够自主应对，一般不会求助于心理干预，只有当自己不能应对时，才会求助于专业的心理干预[74]。De Klerk等[75]对首次行IVF治疗的患者的研究发现，患者确实存在焦虑、抑郁情绪，但是通过心理咨询，用DRK和HADS量表正性的心理调节和良好的模式和提高试管婴儿妊娠率相关。但相关研究主要受样本限制[72]。
　　　综上所述，人类受孕的机理十分复杂、微妙，因而引起不孕的因素也很多。心理因素与不育不孕的关系日益受到人们的重视，不孕患者的心理压力较正常生育者高，容易出现焦虑、抑郁、躯体化等症状，这已经引起生殖医疗机构的广泛重视，有关专业人士开始尝试在实施不孕不育患者进行心理干预，但是相关的研究尚处于起步当中。注重心理因素对不育不孕的影响，通过各种支持与干预措施来辅助临床治疗，以减轻患者的心理痛苦，提高受孕率和改善生活质量。如何设计有针对性的心理治疗方案使患者主动地接受心理干预，如何设计更为合理的、具体可行的干预方法，干预效果的评价等问题有待进一步研究。