【饮食与健康论文】痛风的差异化治疗

摘要：随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，导致近年来痛风和或高尿酸血症患病率不断上升，痛风已从帝王病变成了高发的常见病。同时各级临床医生对痛风诊治认识不同，治疗时机把握不佳，导致痛风的治疗效果仍不十分理想。痛风患者在疾病认识上广泛存在误区!缺乏规范降尿酸治疗的知识!而且患者用药依从性较差，对于痛风患者的治疗，在加强患者的健康宣教的同时，应强调“个体化、差异化”的治疗。

关键词： 痛风

单纯尿酸异常的治疗

国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血清尿酸水平：男性>420umol/L，女性>360 umol/L。高尿酸血症患者血清尿酸的控制目标及干预治疗切点控制目标：血清尿酸<360umol/L（对于有痛风发作的患者，血清尿酸<300 umol/L）。临床上干预治疗切点一般为：血清尿酸高于>420 umol/L（男性），>360 umol/L（女性）。对于未达到治疗切点的主张非药物治疗。

非药物治疗包括肥胖者减肥! 尽量恢复正常体质量指数，提倡健康饮食!适当运动!戒烟!保证充足的水分摄入，1.多食：低脂或者脱脂奶制品，循证医学证据蔬菜。 2.少食：牛、羊、猪肉、高嘌呤海鲜、沙丁鱼、贝类。天然甜味的果汁、糖、甜饮料、甜点3.饮酒（主要是啤酒，也包括葡萄酒和烈酒）。4.禁食：高嘌呤内脏、胰腺、肝脏、肾脏、高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物) 5.过度饮酒：男性每天2份，女性每天1份病情进展、控制不佳、反复发作者。痛风非药物治疗的重要性已被熟知，这是减少尿酸形成的关键。

根据痛风疼痛分级治疗

镇痛多模式治疗的分级在痛风急性发作期，应根据发作时的严重程度、发作持续时间及受累关节数进行分级。通过疼痛视觉模拟评分法（VAS）对严重程度进行评估，患者自我评分（0 ～ 10），轻度≤4、中度 5 ～ 6、≥7 则为重度。发作持续时间分为：早期＜ 12h，中期 12 ～ 36h，晚期＞ 36h。累及关节数分为：寡关节型（1个或几个小关节型，1 ～2 个大关节）、多关节型（3个大关节或4个以上关节且多于1 个关节区域）。关节区域分为：手指、腕、肘、肩、髋、膝、踝、前足（跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）及后足。

镇痛分级治疗的原则：痛风急性发作时镇痛多模式治疗的基本原则有以下几点：首先必须使用药物控制发作，最好在急性发作的24h内开始；如果在急性发作前已开始降尿酸治疗，则发作时无需停止降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，从而延长发作持续时间或引起转移性发作。

轻中度痛风的镇痛治疗 根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案：对于疼痛 VAS≤6分，寡关节型，初始采用单药治疗。目前痛风急性发作的一线药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素。秋水仙碱应在发作后 36 h 以内开始初始治疗，推荐小剂量治疗，1.0 mg 的起始剂量，1 h 后再给予 0.5 mg，12 h 后根据需要，继续给予秋水仙碱（最大剂量 0.5mg，tid），直至症状完全缓解。

对于中重度肾功能不全和有肝脏疾病的患者，秋水仙碱需酌情减量。NSAIDs 无论哪一种，只要足量使用均可有效缓解急性痛风症状。选择性环氧合酶（COX）-2 抑制剂亦可作为不能耐受传统NSAIDs或有禁忌证时的另一种选择，如塞来昔布、依托考昔等，但需注意其心血管系统等的不良反应，注意风险/效益比。糖皮质激素治疗除大关节受累时可行关节腔注射外，多主张短期应用。单次肌注长效的糖皮质激素（复方培他米松针），往往也能起到不错的疗效。使用糖皮质激素时注意其不良事件，有感染、消化道溃疡、糖尿病时应慎用。在用药的 24h 评价疗效，初始单药疗效不理想，可换用另一种单药或加用一种药物联合治疗。

重度痛风的镇痛治疗 根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案：对于疼痛VAS≥7 分，多关节型，初始即可考虑联合用药。联合治疗方案有：秋水仙碱+NSAIDs，口服糖皮质激素+秋水仙碱，关节腔内注射糖皮质激素+其他任一药物。对于多关节受累或重度发作可口服、肌肉注射、静脉使用糖皮质激素。但需注意，全身用糖皮质激素和NSAIDs不能联用，因为两者在胃肠道毒性上有协同作用。

多模式降尿酸治疗

达标治疗原则 大多数患者尽管进行了严格的非药物干预，但疗效有限，其血尿酸值仍居高不下，此时应予药物治疗。痛风患者血尿酸达标值为＜6 mg，而对于有痛风石或难治性痛风者，血尿酸达标值应＜ 5 mg。目前关于降尿酸药物主要包括：（1）抑制尿酸合成药。黄嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌醇和非布索坦。首选别嘌醇，HLA-B*5801 是别嘌呤醇引起过敏反应的高风险基因（OR=3.94），汉族人携带该基因型的频率最高，在使用前最好检测该基因，在别嘌醇过敏或禁忌情况下，可使用非布索坦。（2）促尿酸排泄药。对黄嘌呤氧化酶抑制剂不能耐受或有禁忌时使用，且均不能单独使用，需同时服用碱化尿液的药物和大量饮水，传统的有丙磺舒、苯溴马隆。（3）促尿酸分解药。尿酸酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，能快速、强力的降尿酸和溶解痛风石，可用于成年难治性痛风和重度高尿酸血症。

痛风合并肾功能不全的达标治疗 关于降尿酸药物的使用注意事项：（1）抑制尿酸合成药。别嘌醇使用时需注意其不良反应，肾功能不全可增加其不良反应发生风险。非布索坦通过肝脏和肾脏双途径代谢，不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全。（2）促尿酸排泄药。需注意患者的肾功能和尿液中尿酸浓度，苯溴马隆使用要求内生肌酐清除率（Ccr）＞25ml/min，而丙磺舒使用要求Ccr＞80ml/min，对于有尿酸性结石或尿酸性肾病者禁用。（3）尿酸转运蛋白： 抑制剂 RDEA594 是一种新型的促尿酸排泄药，其疗效确切且不良反应小，对轻中度的肾功能不全者亦有效，不易诱发肾结石。

痛风合并高血压、高脂血症的达标治疗 痛风患者常伴随代谢紊乱，包括高血压、高脂血症等。氯沙坦、阿托伐他汀、非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，还能促进尿酸排泄，升高尿液pH值，不诱发痛风急性发作的特点，分别适合于痛风合并高血压和高甘油三酯血症的患者。同时避免使用影响尿酸排出的氢氯噻嗪和呋塞米等利尿剂和小剂量阿司匹林等。

痛风合并糖尿病的达标治疗 磺脲类降糖药中格列本脲、格列齐特等长期应用会影响肾功能，抑制尿酸的排泄，应尽量避免使用；而格列喹酮对尿酸影响不大可以选用。双胍类降糖药可以引起体内乳酸积聚，抑制尿酸的分泌与排泄，不主张应用。胰岛素参与体内的代谢中，可促进尿酸合成增加，如有必须使用注意需与降尿酸药物合用。这类患者合并餐后高血糖的可应用阿卡波糖治疗。胰岛素增敏剂（又称噻唑烷二酮类药），具有降糖、降压、降尿酸等作用，尤其适合这类患者。 在降糖和降甘油三酯的同时，还有促尿酸排泄和抗炎的特性，适用于痛风合并糖尿病及高甘油三酯血症的患者。

痛风间歇期的预防治疗口服秋水仙碱和小剂量 NSAIDs 是预防痛风发作的一线药物。在开始降尿酸药物治疗时，首选秋水仙碱0.5mg,1次/日或2次/日，或者服用小剂量萘普生250mg 2次/日，并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松＜10mg/d, 对于有痛风活动征象者,用药持续6个月。 痛风活动征象包括1.体检发现痛风石2.近期急性痛风发作3.慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标。 或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后 3个月（无痛风石者）或 6个月（有痛风石者）。

痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防!以前服用降尿酸药物过程中诱发的二次痛风的预防，尽管部分痛风患者在急性发作期或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平! 但是其病程中一定有高尿酸血症出现!没有尿酸就没有痛风, 因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的。 因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防，以往临床上也都采用了上述预防药物!，但是在疗程上均明显不足，之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应.

综上所述，在治疗痛风时，应根据痛风本身的病情程度以及合并症、并发症的情况，进行一系列量化评估后，采用合理的、规范的、个体化的多模式治疗方案。