自体脂肪颗粒移植在整形外科中的应用探讨

前言：自体脂肪移植（Autologus Fat Transfer）就是从人体自身某些部位吸取多余的皮下脂肪细胞，然后将吸出的混合物经净化处理等步骤方法得到复合脂肪颗粒组织，选择完整的颗粒脂肪细胞通过注射的方式再移植到自己需要进行脂肪填充的部位，以达到矫正不足或美容、治疗皮肤衰老的目的。

自体脂肪移植在临床上应用的时间大约有100多年的历史，随着医学的发展经历了几个不同的时期，最早是1889年Vander Meulen首次运用游离脂肪组织移植于肝脏与膈肌之间的病例，但由于脂肪颗粒移植后易发生液化、感染、坏死，远期成活率低，其应用日益减少。20世纪80年代随着肿胀麻醉下负压吸脂术的兴起，再次掀起了游离脂肪细胞的热潮，1986年IllouzYG采用脂肪抽吸技术进行脂肪颗粒局部注射治疗取得了较好效果，使得它迅速成为一种广为应用的充填材料，但移植后脂肪的成活率不稳定仍然是尚未解决的问题。1994年，我国的戚可名教授等率先在国内对面部凹陷、半侧颜面萎缩、皱纹等开展了脂肪颗粒注射治疗。随着脂肪抽吸设备的不断完善及自体脂肪移植技术的不断提高，自体脂肪移植技术已成为整形外科界确认的方法，并逐渐被应用到美容整形的各个领域。

自体脂肪颗粒全部来源于自体组织，其生物学特性远远优于任何假体材料，因此对自身来说无毒无害，不会产生免疫反应和排异反应，也不会引起人体的内分泌环境的改变，对乳腺本身不会产生伤害，对今后的生育、哺乳，不有不良的影响。脂肪颗粒移植取材比较容易，组织来源丰富。每个人甚至很瘦的人都可以容易地取到100ml以上的脂肪组织，相对于昂贵的玻尿酸、胶原，脂肪性价比高更，而且玻尿酸和胶原的寿命只有半年到2年，相对于脂肪太短命了。脂肪注射移植部位的可塑性高、手感真实、曲线流畅，从患者心理感受来说，相较于人工材料制成的假体，自体脂肪移植更易被人接受。自体脂肪颗粒移植术的操作相对安全简单，术后供区和受区遗留瘢痕小而隐蔽，对局部脂肪堆积较多的人，还可起到减肥瘦身、塑造曲线的作用。

自体脂肪颗粒作为一种理想的软组织填充物，在临床上己被广泛应用于各种软组织缺损的部位，如用于填充面部皮下凹陷性缺损或畸形，如单侧或双侧颜面萎缩，面部软组织发育不良，颧、颞、额、眶区的凹陷，面部手术或外伤所导致的凹陷，上唇过薄或人中过短、鼻唇沟过深、隆鼻、隆下巴、耳垂较小等；用于先天性乳房软组织发育不良，双侧乳房大小不对称，哺乳后乳房松弛下垂；用于吸脂术后的凹陷，身体其他部位软组织凹陷，如臀部、大腿、小腿弯曲等；手部软组织萎缩(俗称鸡爪手)；生殖器的改形塑造，如阴茎增粗、阴道松弛、萎缩等。

移植后脂肪的成活率不稳定是限制其广泛应用的主要因素，通过回顾临床病例，并结合已有的文献报道，对自体脂肪颗粒移植在面部凹陷填充和隆乳术中的应用进行总结，探讨自体脂肪颗粒移植技术的提取、纯化及注射等各个环节的操作要点，以提高脂肪移植的成活率，使自体脂肪颗粒移植在整形外科手术中尽可能达到最佳效果。

但由于自体脂肪颗粒活性在提取、纯化、注射等步骤中受众多理化因素影响而降低，根据已有文献报道，其吸收率在30%- 70%之间，致使自体脂肪颗粒注射移植量和结果不易把握，需超量注射或多次注射方能奏效。

资料与方法

1．研究对象

1.1 资料对象

本组共39例（详细分类见表1），女36例，男3例；半侧颜面萎缩4例，外伤所致凹陷11例，衰老面容19例，先天性乳房发育不良3例，两侧乳房大小不对称2例；年龄18～57岁（平均年龄39岁）；部分病例同时进行自体脂肪颗粒注射填充多个部位，共注射57个部位，其中额部9个，颞部11个，颧颊部10个，鼻唇沟13个，下颏部6个，乳房8侧。

1.2   资料来源

本组病例选自新疆医科大学第一附属医院整形外科2009年1月至2013年1月间应用自体脂肪颗粒移植于面部凹陷填充和隆乳的住院及门诊患者。

1.3   纳入标准

所有患者均有主观要求施行自体脂肪颗粒注射移植以改善面部外观或胸部曲线，告知患者做好可能需多次手术的思想准备，一次手术可能不能达到理想的效果且期望值不能过高。自身条件方面：对于颜面部凹陷畸形患者，我们要求其要有可供移植的脂肪，受区无破溃、感染等；对于小乳症患者，首先要求患者不能太瘦，其自身要有多余的脂肪可供移植，其次是乳房要有一定的容积，对于重度先天性乳房发育不良患者及哺乳后乳房极度松弛患者不适宜行该手术。

1.4    排除标准

严重基础疾病：重要脏器有病变、免疫系统或血液或内分泌系统疾病、机体有活动性感染病灶、肝肾功能不全等不能耐受手术者。

术区既往经历手术、创伤等：既往的手术、创伤可能造成局部软组织结构改变，如瘢痕、粘连等，可能增加手术困难，影响术后效果，甚至产生不良后果。

乳房疾病：乳房异常包块、乳房组织炎症、乳癌术后有转移或复发倾向。

长期服用阿司匹林、激素等药物者。

有精神疾病、心理准备不足、期望值过高者。

未成年患者，不宜手术。

2．研究内容

2.1 术前准备

1、术前半月禁服一切与手术无关的药物，如β受体阻滞剂、阿司匹林、避孕药、抗抑郁药物等，以免影响麻药效果或凝血机制。

2、术前2周戒烟，以免影响伤口愈合；术前24小时内禁止饮酒，以免增加术中出血。

3、术前完善相关检查，如血常规、肝肾功能、凝血时间、胸片、心电图等检查。

4、术前备好合适的弹力绷带或束身服。

5、阅读并签署《手术知情同意书》

6、手术前洗澡，保持清洁；女性患者避开月经期。

7、术前拍摄照片，留取影像资料。

2.2 手术操作

2.2.1 手术画线标记：画线标记是术者与患者沟通的重要环节，画线可反映患者的诉求，同时也体现了医生的手术设计。嘱患者站立位或坐位，面对镜子协调沟通后进行标记。

2.2.1.1 受区标记：

需与患者充分交流沟通其对凹凸度、对称性、比例、各个曲线及具体关切部位的特别审美要求，用美兰标记出充填范围，并在标记边缘选择相对隐蔽处为进针点，进针部位选择原则：①避开重要的血管、神经；②有利于把握脂肪颗粒注射平面；③有利于脂肪颗粒注射的操作；④有利于准确的把脂肪颗粒注入预定的表情肌或脂肪垫间隙。乳房处的进针点均选在乳房下皱襞正中处，选择乳房后间隙内注射。

2.2.1.2 供区标记：

根据脂肪的需要量，部分患者同时还期望达到减肥塑身的效果，较常选择的供区及进针部位如下：上腹部选脐上两侧、下腹部选脐下两侧、大腿外侧选上下方、大腿内侧选下方及前方、腰部选在与腹部交界处及下方、臀部选外上方及下方、上臂选在尺骨鹰嘴上方，吸脂切口均为1.5-2mm大小。

本组39名患者的供脂部位分别为：腹部13例，腰部8例，背部8例，臀部6例，腿部4例。（详细分类见表）

2.2.2 所需器械：吸脂时，11号尖刀片，刀柄一把，5ml、20ml、50ml注射器，电动负压抽吸机，直径1.7mm多孔注水麻醉针管，直径2-2.5mm带三个不同测控的尖头吸脂针；注射时，颜面部选用5ml一次性注射器，直径2mm的钝头吸脂针，乳房部可选用与吸脂时相同器械。

2.2.3 肿胀麻醉液配制：生理盐水1000ml

2％盐酸利多卡因注射液30ml

0.1％盐酸肾上腺素注射液1ml

5％碳酸氢钠注射液10ml。

配制前先用热水浴将生理盐水加热至温度为37℃左右。

2.2.4 脂肪获取

供区常规消毒铺巾，按术区标记线在进针口用1％利多卡因注射液局部浸润麻醉，用11号尖刀取0.5-1cm小孔，用注水针管做局部肿胀麻醉，均匀注入，待局部注射至皮下变硬，皮肤发白，呈“橘皮样”外观，切口出现“涌泉征”，然后以合适孔径的脂肪抽吸针连接注射器或电动负压抽脂机，在皮下脂肪层由深层向浅层拉锯式及扇形反复抽吸，取得所需足量脂肪颗粒。

39名患者，根据脂肪注射的需要量及患者对减肥塑身的特别要求，22例采用电动式负压抽脂机，17例采用注射器负压抽脂。（详细分类见表2）

2.2.4 脂肪纯化

将吸出的脂肪置于注射器内竖直静置约5min左右，可见脂肪颗粒浮于上层，血液、麻醉肿胀液、组织间液、破碎脂肪细胞和纤维细胞沉入下层，弃除下层液体，将所得的脂肪颗粒用庆大霉素及生理盐水反复冲洗过滤，直至脂肪颗粒冲洗干净呈金黄色，下层液体清凉，原针管保留注射器竖直静置约15min，再去掉下层水分备用。

2.2.5   脂肪注射

在美兰标记的充填范围边缘选择相对隐蔽处为进针点，以0.5%利多卡因行局部浸润麻醉，根据注射部位的不同选择脂肪移植针，呈扇形以多隧道、多层次、边退针边注射的方式进行注射，注射时可行局部按摩，以使脂肪在隧道内均匀分布，利于脂肪颗粒的成活。当注射量较大时，可选择2至3个层次，但不易过浅。考虑到其吸收率，脂肪颗粒注射量应超出缺损量20%-30%为宜。如填充效果不满意，可于3个月后根据脂肪细胞存活程度决定是否二次注射。

具体注射方法及层次如下。额部：选额部正中延长线的发际内和双侧眉部为进针点，注射于额肌与骨膜间层次和皮下与额肌间层次，川字纹较深者需行多次注射加以改善，注射脂肪量在10-20ml。颞部：选在发际内和眉部为进针点，扇形注射，注射于皮下脂肪层、骨膜浅层、颞肌浅层，每侧脂肪注射量约10-15ml，过矫10％，保证边缘过渡自然。颊部：选在耳垂后和口腔内接近口角的位置为进针点，用直径2mm的钝针头注射于皮下脂肪层、表情肌内或更深层次，扇形注射，根据凹陷程度和所需注射面积，形成10-20或更多条隧道，每条隧道注入0.5-1.0ml，每侧面颊脂肪注射量约10-40ml。眶外侧：在凹陷区的外侧进行填充，注射于皮下与眼轮匝肌间层次，并注意保持外毗部凹陷的立体感，每侧脂肪注射量约4-8ml。鼻唇沟：选在口角和鼻唇沟与鼻翼交界处为进针点，注射于皮下浅层与ＳＭＡＳ层之间，鼻唇沟与鼻部交界处需要注射量最大，一般需2次或多次注射，每侧脂肪注射量约8-15ml。下颏部：选在下颌骨缘和口腔内为进针点，注射于真皮下、肌肉脂肪层、骨膜表面，脂肪注射量约5-8ml。乳房：以乳房下皱襞正中为进针点，一手将乳房组织向上提起，在乳房后间隙内注射脂肪颗粒，采用多隧道、扇形注射，可在皮下脂肪层和胸大肌注射部分脂肪颗粒，可多注射一些脂肪颗粒在术前标记的明显凹陷区域，一般脂肪注射3次可达理想效果，每次每侧脂肪注射量约40-80ml。

2.3   术后处理

供区予以纱布和棉垫加压包扎3—5天,压力适中，起压迫止血、减轻水肿、固定皮肤、防止皮下积血积液及血清肿等并发症的产生，其后用弹力绷带或塑身衣等加压3个月或更长时间。受区拔针时，压住针孔并轻轻按摩塑形，根据受区部位决定是否加压包扎。进针处涂抗生素软膏，必要时用胶贴固定，口服抗生素3-5天，并嘱患者在受区冰敷3天，每日3次，每次10-15min。嘱患者5天内减少或避免面部移植区域肌肉的活动，防止损伤移植区内新生血管。

2.4 观察指标

术后随诊3-24个月，观察指标主要包括患者手术效果、有无并发症及患者自身满意度评价。手术效果包括：患者脂肪注射次数，术前、术后及随访照片的对比。有无并发症包括：术后是否有凹凸不平、血清肿、感染、皮肤瘀斑、皮肤坏死、囊肿、脂肪液化、脂肪栓塞等并发症。患者自身满意度分为：满意、欠满意。