腔内修复术与开放手术治疗急性StanfordB型主动脉夹层

前 言
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉内膜被撕裂，血流从该撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中膜出现分层形成壁内裂隙，称为假腔，假腔内压力较大，且极容易扩张，并有潜在的破裂可能 [1]。其特点是起病急骤，病情凶险，夹层病变可从撕裂口开始向近远端进展，当累及相应脏器血供时即可出现相应脏器功能紊乱。如累及冠状动脉急性心肌梗死；累及肠系膜动脉时可致剧烈腰腹痛、肠道缺血 [2]；累及肾动脉时肾功能障碍、急性肾衰竭；累及主动脉瓣膜时，可造成主动脉瓣膜关闭不全急性左心衰竭。AD最为致命的并发症是夹层血肿顺行或者逆行进展，向外膜破裂引起主动脉夹层破裂造成大出血，可迅速导致患者失血性休克、左侧血胸、急性心包填塞，危及生命甚至猝死。因其临床症状复杂多样，自然进程十分凶险，早期确诊较困难，误诊率、漏诊率较高，因此是血管外科是最严重致命的血管疾病，早期诊断和治疗是非常有必要的，被认为是降低患者死亡率的关键。
根据受累主动脉破口的部位及所累及范围，主动脉夹层目前主要有以下两种分型[3]。DeBakey分型法：Ⅰ型：主动脉夹层内膜破口位于升主动脉，主动脉夹层范围可累计到的腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层撕裂口仍起位于升主动脉，但不同于Ⅰ型的是主动脉夹层范围仅涉及升主动脉和弓部；Ⅲ型：主动脉夹层内膜撕裂口位于胸降主动脉，远离左锁骨下动脉，又可以分为两种亚型，主动脉夹层范围局限于主动脉者（Ⅲ A型）和范围累及腹主动脉者（Ⅲ B型）。另一种将主动脉夹层分为stanford A、B两型， stanford A 型夹层撕裂口位于左弓累及升主动脉，约占2∕3；B型主动脉夹层( type B aortic dissection,TBAD)是指夹层破口位于主动脉弓峡部，远离左锁骨下动脉，向下延伸累及胸主动脉者，此型约占1∕3，此种分型简捷明了且与手术方式密切，因此此种分型在临床较为常用。对于主动脉夹层的分期，目前国际上意见存在分歧，一般认为急性期是指发病2周内[4]，2月后称为慢性期，发病在2周至2月内的夹层称为亚急性期。
主动脉夹层患者发病急剧、病情凶险、病死率极高[5]，stanford A型患者约2∕3死于急性期内，原因是主动脉夹层破裂或者胸腔积液导致的心包填塞、心梗等心脏并发症[6]，stanford B型主动脉夹层虽在急性期内死亡率较A型夹层低，但5年内生存率尚不到20%[7]，目前对急性B型主动脉夹层的治疗国际上尚无统一标准，治疗方案多样，存在诸多争议[8]，目前认为传统内科药物保守降压治疗适用于那些简单性的AD即所谓的无明显并发症的急性B型主动脉夹层患者 [9]。对于复杂性的急性AD，目前认为最好采取手术治疗，上世纪90年代治疗急性AD的“金标准” 是主动脉人工血管置换手术，切除病变的主动脉，消灭夹层假腔，恢复夹层远端血供。但是患者在切除病变的主动脉后，带给患者的创伤较大，尤其是对于stanford B主动脉夹层，往往伴随的是高并发症和高死亡率[8]。受Parodi[10]主动脉覆膜支架腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR)成功治疗腹主动脉瘤的影响，Dake[11]、Nienaber 等[12]在1999年相继成功用腔内支架介入技术治疗胸主主动瘤和stanford B型主动脉夹层，避免了开胸。如今胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已经日渐完善，因其微创、简便、安全的特点，对患者造成的创伤较小，目前已经成为治疗B型主动脉夹层的一种比较有效的治疗方式。我们收集过去国内外对急性stanford B型主动脉夹层患者TEVAR和开放手术的临床对照研究，汇总分析，来验证两种手术方式在术后30d死亡率及短期并发症有无明显区别。
资料和方法
1. 文献纳入及排除标准
1.1 研究设计
检索1991年1月1日-2013年1月1日的关于急性B型主动脉夹层腔内修复及开放手术的治疗的相关文献研究，包括随机对照研究、回顾性或前瞻性队列研究、荟萃分析等，不论是否随机，是否采用盲法，不受样本量的限制，不受国家地域的限制。
1.2 纳入标准
（1）发病在2周内，经CTA或DSA等检查诊断为B型主动脉夹层的患者；（2）查找文献中关于急性B型主动脉夹层患者的治疗有腔内修复术和开放手术两种干预方法；（3）两种手术方式术后结果中存在30d内患者术后死亡率及并发症的发生情况。
1.3 排除标准
（1）发病在2周后的B型主动夹层的患者；（2）主动脉夹层患者发病时间未明确区分者；（3）非主动脉夹层的其他主动脉疾病患者；（3）文献中只存在单独的一种手术干预方式；（4）文献中并未统计两种手术方式术后30d内死亡率及并发症的发生情况。
对术后出院患者长期的随访结果或并发症发生情况。
1. 4 干预方法及观察指标
腔内修复术与开放手术分别作为急性stanford B型主动脉夹层患者的两种治疗方式，作为实验组和对照组，分别观察其30天内死亡率和并发症发生情况。
2. 文献检索
使用“急性B型主动脉夹层”、“腔内修复术”、“开放手术”“随机对照实验”“系统评价”等中文检索词，计算机检索1991年1月~2013年1月收录在同方、万方、维普等中文数据库的中文文献；使用“acute type B aortic dissection”、“ endovascular”、“operation”、“surgical”、“ meta-analysis”等英文检索词，检索1991年1月1日~2013年1月1日收录在Cochrane 图书馆临床对照试验中心注册库、OVID、Pubmed、Medline、EBSCO、EMBASE、SpringerLink、Science Direct等数据库中国外关于TEVAR和传统开放手术在治疗急性Stanford B型主动脉夹层患者的临床对照研究。
3. 文献提取
由2名评价员独立筛查文献，阅读文献的标题和摘要，对于容易判断的文献，直接进行文献筛查；对于难以判断的文献，直接下载并阅读全文来筛查，筛查过程中严格遵循纳入、排除标准，2名评价员意见相佐时通过讨论或咨询第三方解决。提取所纳入的文献资料数据，包括两组的样本量、阳性结果或者阴性结果、失访例数等等，数据提取后并对提取资料2名评价员进行交叉核对，确保文献提取数据的一致性和正确性。
4. 文献的质量评价及方法
主要根据Cochrane手册[13]来综合评价纳入文献的研究方法学质量，并判断是否存在偏倚，主要包括以下四个方面：①文献的随机分配方法是否采用，采用是否正确，②文献分配方案是否隐藏，隐藏方法是否正确；③是否采用盲法，盲法采用是否正确；④是否有失访。单就对于本文章纳入文献来说，主要看是否使用了术者及患者的二盲法、随后的随访患者有无失访或治疗期间退出。根据此四项标准对纳入文献研究的真实性可分为3级:高级：其中有≤1项评价指标部分不满足，产生的偏倚对结果影响的可能性较小；中级：有2-3项评价指标部分不满足，产生的偏倚对结果影响的可能性中等；低级：有≥3项评价指标部分不满足或有1项评价指标完全不满足，产生的偏倚对结果影响的可能性较高。
5. 统计方法
统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件,对纳入文献的数据进行Meta分析。计数资料用比值比（OR）代表计数资料的疗效分析统计量，以95%可信区间(95%CI)表示各研究中的效应量。计量资料采用均数差（MD）。对所纳入文献的研究结果进行I2同质性检验，当各研究间无异质性时（P>0.05，I2<50%），采用固定效应模型分析数据(fixed effects model); 当各研究间存在异质性时（P<0.05，I2>50%），采用随机效应模型分析数据(random effects model)，并分析其异质性来源。对于可能导致各研究间出现异质性的因素进行亚组分析 [14]。发表偏倚则采用软件提供的“倒漏斗”图示分析，并对纳入文献试验偏倚进行讨论。
讨 论
1、急性B型主动脉夹层患者的一般讨论
1.1 急性主动脉夹层患者的易患因素
主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤（dissectig aneurysm of aorta），主要是主动脉内膜退行性病变或者坏死等原因出现破口，循环中的高速流动的血液和主动脉内的介质通过此破口进入主动脉壁内中膜，分离中层形成假腔，血流在假腔内流动向下或逆行不断的将主动脉中膜与内膜分离，高血压是患者发病的基本因素，可导致夹层患者的病情进一步恶化。主动脉夹层春冬两季多发，一天中发病的高峰期是上午8点至9点[23]，令人遗憾的是本研究所纳入的全部文献都未描述其发病季节及时间。主动脉夹层患者好发于男性，据统计男性发病率约为女性的2～5倍 [24]，因此，临床上合并高血压且既往有吸烟史的男性更需要引起足够重视。另外主动脉结缔组织病变如马凡氏综合征，合并有动脉粥样硬化、动脉瓣返流及主动脉狭窄的心血管疾病仍是AD发病的主要因素之一。
1.2 主动脉夹层患者的临床体征
主动脉夹层患者其临床表现包括由其本身和继发性主动脉受压或累计内脏动脉所造成的，初始典型症状多为突发性剧烈“撕裂样疼痛”，主要表现为胸背部及腹部疼痛，大部分患者首先表现为胸骨后撕裂样剧痛，并伴有上肢、颈肩部的放射痛或麻木感，胸痛发生的比例A型主动脉夹层患者要明显高于B型主动脉夹层患者，考虑这主要与内膜撕裂口的位置有关，A型主动脉夹层的位置较高，而在腹痛和背痛方面，因B型主动脉夹层的位置较A型夹层低，故发生的比例要高。主动脉累计内脏或四肢的血供，出现该血管支配区域症状明显：诸如晕厥、烦躁不安、焦虑等神经精神症状[25]；上肢麻木、疼痛、上肢血压脉搏不对称等上肢缺血表现等，脊髓供血动脉受累可导致截瘫；主动脉夹层患者累计肠系膜动脉时，可出现剧烈腰腹痛、急性肠缺血、肠功能紊乱，进而出现呕吐，腹泻甚至黑便；累及肾动脉导致肾动脉缺血，引起难以控制的高血压、少尿、无尿，出现肾绞痛、肾梗死及急性肾衰竭复杂主动脉夹层临床症状多不典型，且病情较重，患者持续反复顽固性疼痛不能缓解，部分患者主动脉直径可因血流持续不断的冲击假腔的扩大反复性扩张，并呈加重趋势，夹层破裂或者通过DSA或CTA等影像学检查提示具有破裂征象，需要紧急处理。左侧血性胸腔积液是主动脉夹层患者的一种常见表现，积液量较多时多出现呼吸困难、不能平躺等。
2、主动脉夹层的影像学诊断及展望
B超检查为传统的最为常见而方便的检查，相对于A型主动脉夹层患者，B 型主动脉夹层诊断的阳性率低，不到70%，且在主动脉夹层分型以及确诊方面价值不高。胸部X线片对于AD的初步诊断有一定的帮助， 60%以上的AD患者可出现主动脉显影增宽，偶有心影增大，并伴有左侧胸膜渗出和左心衰竭表现，因此胸片是AD必不可少的辅助检查之一 [26]。但对具有临床症状的患者不能仅凭X线胸片未显示阳性体征而排除主动脉夹层，因部分患者病变局限于主动脉内膜撕裂或壁间血肿，尚未剥离形成假腔，此时行X线胸片检查主动脉可无明显增宽。数字减影主动脉造影（digital subtraction arteriography，DSA）检查是诊断主动脉夹层最早使用的“金标准”，它可确诊主动脉夹层和探查主动脉主动脉夹层的并发症，可同时发现冠状动脉受累情况，还可同时进行带膜支架置入治疗，这一点是其他任何影像学检查是不能比拟的，但DSA检查为有创操作检查，且要求操作者穿刺技术较高，操作不当可导致破裂、出血、动脉瘤等并发症。近年来随着无创技术及影像学技术的发展，CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)是目前多数医院确诊主动脉夹层的首选检查方法，它可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，发现破口的位置，判断真假腔的大小，分支动脉的累及，对准确诊断和判断夹层范围、分型及明确区别显示壁内血肿、真假性动脉瘤、动脉夹层和主动脉溃疡等疾病都有十分重要的临床意义。最为重要的它可全程任意平面、角度提供主动脉的二维和三维图像，更加直观形象的显示夹层全貌，撕裂口位置，对患者确诊、术前评估、数据测量帮助手术方案的选择均有不可替代的作用，另外，在术后随访中也有重要意义 [27]，可以清楚的观察真假腔变化、支架有无扭曲、变形及主动脉的塑形情况。
临床上对主动脉夹层患者检查方法的选择一般取决于就诊医院的条件、患者的自身情况、经济条件、临床症状等，DSA检查主要应用于：①夹层内膜破口位置尚不能确定者；②可能存在脏器功能缺血需要行腔内修复的患者；③支架置入前为了了解脊髓血供者；但由于DSA造影剂的肾毒性，因此存在肾功能障碍或者肾功能不全的患者慎用。CTA对于AD诊断敏感性为83%～94%，特异性接近100%[28]，但我们对于那些CTA检查提示具有多发破口或者判断不清的主动脉夹层患者，仍要复查DSA，尽量避免误诊、漏诊的情况发生。

小 结

1、本篇文章共纳入近年来相关国外文献8篇，急性B型主动脉夹层患者共5618例，其中腔内修复术治疗组患者共1955例;开放手术治疗组患者共3663例，所纳入文献虽为回顾性队列研究，但文本数量较大，文献较新，并对文献之间存在的可能偏移进行了分析，基本保证了数据的可靠性。
2、急性B型主动脉夹层好发于中年男性，呈现一定的季节性，且多合并高血压、遗传性结缔组织病（如马凡氏综合征）等疾病。
3、急性主动脉夹层临床症状较复杂，具有典型症状的主动脉夹层尚好判断，非典型症状的主动脉夹层尚存在一定的漏诊或误诊。
4、CTA对主动脉夹层患者的诊断、术者手术方式的选择及术后随访具有非常重要的临床意义，可作为主动脉夹层患者的首选检查方法。
5、本文研究结果显示，主动脉腔内修复术与开放手术在30天病死率、中风、呼吸衰竭、心脏并发症发生率存在统计学意义，腔内修复术组明显优于开放手术组，而在急性肾衰、截瘫等发生率上两种术式之间差异无统计学意义。随着TEVAR技术不断的提高和改进，TEVAR可以作为也应该做为治疗急性Stanford B型主动脉夹层的首要选择。