肝疏泄不及深层机制探索___经前期综合征肝气郁证脑区定位研究

提 要
目的:情志病证的发病率日益增高，严重影响了人们的生活质量和工作状态。心理因素特别是情绪因素与疾病和健康的关系已成为医学、心理学界共同关注的问题。中医学认为肝主疏泄，调畅气机。因此，肝在情绪调节方便发挥着重要作用。肝失疏泄与情志病证的发病有着密切的联系。但是，肝是如何发挥其主疏泄的功能的呢？一直以来困扰着学术界。我们及相关研究显示：肝疏泄失常所致肝气郁证发病关键环节在脑中枢，但具体哪些脑区尚不清楚。因此，本课题率先以肝疏泄失常所致典型病证PMS肝气郁证进行脑中枢功能定位研究，依据研究发现检验我们团队提出的“肝主疏泄脑中枢功能定位及其调控机制”新科学假说，为创新肝主疏泄调畅情志理论增添新认识，提供新证据。
方法:采用BOLD-功能磁共振成像技术对受试者进行脑功能定位研究。病例组为符合美国妇产科学会（ACOG）国际诊断标准，中医证候诊断符合肝气郁证的经前期综合征患者。对照组是与病例组性别、年龄相匹配的健康受试者，且观看负性情绪诱发图片时产生抑郁情绪。在功能磁共振扫描过程中，两组受试者均观看图片诱发抑郁情绪。fMRI数据利用SPM5软件进行处理。
结果:病例组13人，对照组15人。均为山东中医药大学在校女大学生，在年龄、性别及受教育年限等方面无差异。病例组和对照组的所有受试者均按照扫描要求完成全部实验任务，采集的数据全部有效。
静息态：病例组与对照组相比，激活增强的脑区：Sub-lobar，Extra-Nuclear，双侧额中回，双侧背外侧额上回，双侧三角部额下回，额叶眼动区（BA 8），双侧内侧额上回，左侧眶部额下回，后外侧前额叶皮层（BA 9），双侧岛盖部额下回，左侧眶部额上回，下额叶皮层（BA 47），额叶内侧面（眶额皮层）（BA 32），额上、中、下回后部（BA 6），额眶区（眶回，直回和额上回前侧的一部分）（BA 11），左侧距状裂周围皮层，左侧脑岛，岛皮层（13），边缘叶，左侧豆状壳核，胼胝体，尾状核体，尾状核头，双侧丘脑，外侧及内侧苍白球，屏状核，右侧尾状核，左侧豆状苍白球，左内侧和旁扣带脑回。
任务态：病例组负性情绪图片任务激活增强的脑区：左侧中央前回，额上、中、下回后部（BA 6）,右侧岛盖部额下回，顶上小叶后部（BA 7），双侧中央后回，左侧缘上回，顶下小叶，缘上回（BA 40），双侧楔前叶，顶叶内侧面，23区背侧上的上后扣带皮层（BA 31），右侧枕上回，双侧距状裂周围皮层，双侧楔叶，枕叶距状裂上下周围的皮质（BA 18、BA 19），双侧颞上回，双侧颞中回，右侧颞极：颞上回，双侧颞横回，Frontal-Temporal Space，压后扣带皮质（BA 30），颞横回（BA 41），颞上回（BA 22），双侧脑岛，岛皮层（BA 13），右侧中央沟盖，额、顶叶中央前后回下部的中央下区（BA 43）。
负性情绪图片任务下，病例组比对照组激活增强的脑区：右侧枕下回，枕叶距状裂上下周围的皮质（BA 18、BA 19），右侧枕中回，右侧舌回，右侧梭状回，梭状回（37），右侧颞下叶，Cerebelum_Crus1_R ，Cerebelum_6_R ，小脑山顶，小脑前叶，小脑结节小脑扁桃体；病例组比对照组激活减弱的脑区：Sub-lobar，Sub-Gyral，Extra-Nuclear，右侧眶内额上回，右侧额中回，额极区（额上回和额中回最前侧的部分）（BA 10），右侧眶部额下回，眶额区（眶回，直回和额上回前侧的一部分）（BA 11），双侧直回，额下回前下部皮层（BA 47），额中、下回前部的上外额叶皮层（BA 46），额叶内侧面（眶额皮层）（BA 32），额叶下部眶额皮层（BA 25），边缘叶，双侧前扣带和旁扣带脑回，双侧尾状核，尾状核头，壳核，双侧豆状壳核，左侧豆状苍白球。由此得出图片任务下，病例组比对照组在枕叶、颞叶、小脑等脑区激活增强，在Sub-lobar，Sub-Gyral，Extra-Nuclear，额叶、边缘叶、扣带回、基底核等部位激活减弱。
结论:通过本研究发现与经前期综合征肝气郁证相关的脑区是：
1.额叶: 右侧眶内额上回，右侧额中回，额极区（额上回和额中回最前侧的部分）（BA 10），右侧眶部额下回，眶额区（眶回，直回和额上回前侧的一部分）（BA 11），直回，额下回前下部皮层 （BA 47），额中、下回前部的上外额叶皮层（BA 46），额叶内侧面（眶额皮层）（BA 32），额叶下部眶额皮层（BA 25）
2.颞叶：右侧颞下回，右侧梭状回, brodmann area 37
3.枕叶：右侧枕中回，右侧枕下回，枕叶距状裂上下周围的皮质（BA 18、BA 19），右侧舌回。
4.岛叶：右侧脑岛
5.边缘叶：杏仁体、海马
6.小脑：小脑山顶，小脑前叶，小脑结节小脑扁桃体
7.基底核：尾状核、尾状核头、壳核、左侧豆状苍白球
关键词：BOLD功能磁共振成像；经前期综合征；肝气郁证

引 言
健康是人们对生活的向往。躯体、心理和社交上的和谐状态，能够增强人们处理各种关系的信心，夯实生活动力，提高生活质量。但是当人们越来越重视心理健康，力求心理上处于一张一弛的最佳状态时，快节奏的紧张生活，愈演愈烈的生存压力及心理压力引起恶性循环，使人们不堪重负，导致的不胜枚举的身心疾病，已经在肆无忌惮的蔓延，涉及全球的每个角落，严重影响人们的生活状态。情志病证在全球疾病负担中所占比例日益增高[1-2]，成为国际社会关注的焦点。
中医学理论认为，肝主疏泄，调节气机，能够促进气血津液的正常运行，是集体处于协调状态，保持不病；若肝疏泄功能失常，致太过或不及，机体肝气上逆或肝气郁结，则出现病态。
情志病证多与肝有关。清代医家张温、林佩琴等认为郁证等情志病证与肝有关。现代研究提示 [3-5]，情志病证伤及的脏腑以肝脏为主，临床治疗多用疏肝解郁。
但是，肝是如何发挥其疏泄功能的呢？
研究表明情志病证发病率居高不下[6]。肝主疏泄功能与情志及相关情志病证关系密切。肝调畅情志的微观机制成为研究趋势。既往研究表明肝主疏泄调控机制在脑中枢[7-8]。但具体哪些脑区尚需进一步研究确定。只有明确其调控机制的中枢功能定位，才有可能说明肝主疏泄调节情志作用的中枢机制。
经前期综合征是肝疏泄失常典型情志病证，大多数医家认为经前期综合征的主要病机是脏腑功能失调，从肝论治肝失疏泄导致的情绪症状得到临床医者的认可[9]。抑郁与疾病发生较为密切，我们的前期研究表明[10]，经前期综合征中肝气郁证占27.5%，以经前抑郁为主要情绪表现。
因此，本研究以肝疏泄不及典型病证经前期综合征肝气郁证为切入点，采用BOLD-功能磁共振成像技术，探寻与该病证发病密切相关的脑区。由此为肝主疏泄调畅情志的脑中枢定位提供影像学证据，为创新肝主疏泄调畅情志理论提供新认识。

第一章 经前期综合征肝气郁证研究进展
关于经前期综合征的记载已有2000多年的历史。1931 年，由英国医生 Frank首次提出经前期综合征这一概念。1964年，英国医生Dalton出版了首部关于经前期综合征的专著。
中医学古典医籍中没有经前期综合征这一病名记载,但根据其不同症状,分别有经行身痛、经行头痛、经行眩晕、经行乳房胀痛、经行浮肿、经行泄泻、经行情志异常等,属于中医学“月经前后诸证”之范畴。
经前期综合征[11]是指育龄期女性在月经前7-14天周期性出现一系列精神情志、行为及体质等方面的症状，严重者影响生活质量,月经来潮后症状迅即消失。
PMS的临床症状主要包括[11]：精神情绪症状,液体潴留症状,食欲增加等。
PMS的发病机制[11]目前尚不明确，但可能和精神社会因素、醛固酮急速过高、催乳素排出量增多、卵巢甾体激素比例失常、神经介质-神经内分泌系统失常、基因相关。
PMS影响女性正常生活和工作，严重者造成犯罪等恶性行为，危害社会治安。所以应当积极预防和治疗PMS。
1 经前期综合征肝气郁证动物实验研究
经前期综合征肝气郁证的动物实验方面的研究，课题组多年来做了一系列的工作，取得了良好的成果。
1.1大鼠实验研究
PMS肝气郁证大鼠模型有慢性束缚应激造模法与居住入侵法两种[12]，后一种方法能有效模拟人经前抑郁及经后抑郁消失状态，但是需要继续摸索其稳定性。
在实验过程中对大鼠海马、下丘脑等部位进行研究，发现这些脑区与经前期综合征肝气郁证的发病有密切关系。
PMS肝气郁证模型组[13]（郁模组）海马整体、 CA1、CA3 区内 ERα和 ERβ 蛋白水平，以及与雌激素结合活性[14-15]升高。加入郁模组血清的大鼠海马原代神经细胞中，MAO-A 表达较正常大鼠升高[16-17]，5-HT1AR、SERT 表达降低；海马 MAOA mRNA 及蛋白表达升高[18],海马 5-HT3B受体 mRNA 水平和蛋白表达水平[19]都升高，5-HT 含量下降。由上述大鼠实验可知，海马Glu、GABA比值异常，ERα和 ERβ 蛋白水平、以及与雌激素结合活性升高，MAO-A、SERT、5-HT1AR表达异常、MAOA mRNA 及蛋白表达降低，5-HT3B受体 mRNA 水平和蛋白表达水平升高等可能是PMS肝气郁证的发病微观机制。
郁模组大鼠与正常组相比[20]，下丘脑中，ERβ的配体受体结合活性、蛋白表达升高； MAOA mRNA 表达升高[21]，蛋白表达升高；下丘脑NE水平上升,下丘脑、边缘叶DA水平下降, 5-HT水平上升[23]；下丘脑和海马中，雌激素受体(ERA和ERB)mRNA表达，高于正常组[24]。通过以上大鼠实验得出，下丘脑中ERβ的配体受体结合活性、及其蛋白表达、ERA和ERBmRNA表达、MAOA mRNA 表达及蛋白表达、5-HT1AR mRNA 和蛋白表达、NE水平、5-HT水平升高，5-HTT 的 mRNA 和蛋白的表达异常，DA水平下降。这提示下丘脑中ERβ的配体受体结合活性、及其蛋白表达、ERA和ERBmRNA表达、MAOA mRNA 表达及蛋白表达、5-HT1AR mRNA 和蛋白表达、NE水平、5-HT水平5-HTT 的 mRNA 和蛋白的表达、DA水平发生异常改变，可能是PMS肝气郁证的发病机制。
PMS肝气郁证的发病还可能和大脑皮质与外周血的变化有关。郁模组大鼠给药（经前舒颗粒）后 [25],大脑皮层中，雌激素受体的mRNA、蛋白，表达降低，额叶皮质、海马5-HT1A受体，结合活性下调[26]；大鼠血清中 E2、P 含量，较正常组降低[27]，这与中枢内激素变化相反；大鼠血清，EM-1、EM-2含量下降[28]。
综上可知，PMS肝气郁证的中枢发病机制可能与海马、下丘脑、大脑皮质等改变有关。
1.2经前期综合征肝气郁证猕猴实验
利用挤压造模的方法[29-31]，受试猕猴均有表情、行为等变化，经前呈现症状,经后症状消失，造模猕猴表现：动眼迟钝、低眉俯首等行为，月经迟后，郁模组抑郁因子积分增加。郁模组猕猴血清中单胺类神经递质发生改变[29],造模组5-HT、E、NE、DA含量升高，P含量在经前期下降[32]；PRL含量在经前期、经期升高,黄体期下降；E2在经前升高，经期降低。猕猴实验提示，猕猴制备PMS肝气郁证能够很好的模拟其临床症状，且发现外周血中5-HT、NE、DA、P、PRL、E2在黄体期发生改变，这些指标可能是经前期综合征肝气郁证的发病机制。
2 经前期综合征肝气郁证人群和临床研究
王红艳等[34]利用文献梳理，发现PMS肝郁，肝郁化火，肝郁脾虚排位靠前。蔡慧筠[35]认为肝气郁结是 PMS 主要病机。李月春等[36]认为肝气郁结是PMS重要病因。陈莉军[37]认为PMS病机有肝郁、脾虚、血虚，存在肝脾功能失调。由此可知肝气郁证是经前期综合征的重要证候。
2.1人群流行病学调研
通过人群调查研究发现，PMS肝气郁证与患者的体质、外周血指标改变相关。赵颖等[38]调查发现，PMS气郁体质占37.4%；气郁体质个体更易患PMS；PMS 症状的严重程度，受到体质影响，气郁质患者症状，多为中度。乔明琦研究发现PMS肝气郁证的相关13个症状 [39]。PMS肝气郁证组T3 [40]经期降低；月经前后T4含量，均高于同期正常组；促甲状腺素经前期高于其他三期,亦高于同期正常组；可知PMS肝气郁证，与甲状腺素、促甲状腺素调节失常有关。李素敏等[41]观察肝气郁证患者，整个月经期，血清 5-HT 含量，较正常组低，排卵期、黄体期尤为明显；P 含量与5-HT、NE、E 相关，经前期综合征发病机制，可能为黄体期孕激素水平撤退，影响体内5-HT 水平。
3 问题与展望
3.1 经前期综合征肝气郁证组较肝气逆证组激活脑区少
和前期课题组对经前期肝气逆证脑中枢定位研究相比，PMS肝气郁证组结果不够理想。可能和肝气郁证患者是由于长期处于温和的刺激导致发病有关。而且肝气郁证患者任务态，我们选用的是国际情感图片库中的负性情绪图片，未选用具有针对性的抑郁情绪图片，诱发出的情绪虽然主要为抑郁情绪，但是尚有其他负性情绪被诱发，这也可能是肝气郁证患者激活脑区结果未达到预期效果的原因。
希望后期实验过程中，能够筛选出针对性的诱发抑郁情绪的图片，以期为经前期综合征肝气郁证重度的脑中枢研究做坚实的铺垫。
3.2样本量较小，患者职业范围小，年龄段局限，难以形成规模推广
由于本研究任务重，时间紧，结合国际文献，并与统计工程师多次讨论之后，选取了所需的最小样本量。因此，研究结果难免存在不足之处。本研究选取的受试者均为山东中医药大学在校女大学生，人群范围单一，不能诠释所有经前期综合征患者脑中枢功能定位。而且此次受试者年龄基本在18-24岁，这一年龄阶段属于成年早期，大脑默认模式网络尚待趋向稳定。
综合受试者职业范围及年龄两个方面考虑，本实验的研究成果难以大面积推广应用，需要后续扩大人群范围，放大受试者年龄跨度，比如研究观察30-45岁患者，从而得到更有力的数据，明确经前期综合征肝气郁证的脑功能定位，进而获得肝主疏泄脑中枢调控机制。
3.3未进行脑网络的功能连接分析
本实验仅是对经前期综合征肝气郁证患者进行了脑中枢功能定位研究，尚未进行脑网络功能连接分析。下一步研究应该着手这一问题进行深入探索，从而为阐释肝主疏泄调畅情志的脑中枢调控机制提供证据。