PDCA循环用于胃管固定管理

［摘要］PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，用于临床护理管理可以收到理想效果。由于一些原因会导致胃管滑脱，常常需要重新插入，增加患者痛苦。为减轻留置胃管患者痛苦，减少护理人员的工作量，我们将PDCA循环应用于胃管固定的管理中。通过将PDCA循环各步骤与胃管固定管理相结合，能够降低胃管意外滑脱率的发生，保持胃管固定在位，增进患者的舒适度，保证治疗的顺利进行，提高患者护理质量。
［Abstract］PDCA Cycle is a sandardise and scientific circulation system, widely used in quality management, for the clinical nursing management can receive the ideal effect..Because of some causes of gastric tube slip, the gastric tube have to be reinserted. It will increase pain of patients. PDCA Cycle used in preventing gastric tube slipping can help to relieve pain of patients and nurses can work less.Through combining the PDCA Cycle with the gastric tube fixed management, can reduce the occurrence of gastric tube slip rate, maitain gastric tube fixed, improve patient comfort, ensure the smooth progress of the treatment and improve the quality of patient care.
［关键词］PDCA循环，留置胃管，胃管固定

留置胃管是指将胃管经一侧鼻腔插入胃内，为临床观察和治疗的重要方法，是护士治疗操作中的一项基本技能[1]。由于鼻翼部汗腺和皮脂腺分泌旺盛[2]，在患者烦躁、呕吐时，固定的胶布容易松脱，导致胃管滑出，常常需要重新插入，增加患者的痛苦。为减轻留置胃管患者痛苦，减少护理人员的工作量，我们将PDCA循环应用于胃管固定中。PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[3]，可以有效地进行任何一项工作的符合逻辑的工作程序，用于临床护理管理可以收到理想效果[4]。

1 临床资料
选取江苏省中医院肾内科2013年1月~6月留置胃管患者36例设为对照组, 2013年7月~ 2013年12月留置胃管患者42例设为实验组, 两组年龄、性别、职业、文化程度比较无显著性差异(P>0.05)。对照组按常规实施胃管护理, 实验组应用PDCA循环加强胃管管理。

2 结果
实验组发生导管滑脱1例(2.38%),未滑脱41例(97.62%);对照组发生导管滑脱4例(11.1%），未滑脱32例（88.89%），两组比较有显著性差异(P<0.01)。3 PDCA循环的特点PDCA循环是由plan-do-check-action4个英语单词的首字母所组成。它是按照计划、实施、检查、处理的顺序进行设计并紧紧地围绕其工作目标不断地进行循环的一种科学管理工作程序。PDCA循环是一个动态活动的过程，其特点是环环相套，相互促进,周而复始，不断循环，呈螺旋式上升与发展［5］。4 PDCA循环的实施4.1 计划阶段（P）4.1.1 分析原因①缺乏有效评估 护士对患者心理、生理、意识障碍和病情的变化掌握不清，未做好危险因素的评估，从而未采取积极安全有效的护理措施，导致胃管意外滑脱。②缺乏有效管理 胃管防滑脱标识不在位；护士夜班期间不注意插胃管病人的巡视，患者在睡意朦胧状态下对身体的不良刺激会不自主的做出抗拒反应而造成自行拔管，尤其在深夜，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳滞留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，大部分患者在睡眠状态拔管[6] ；护士交接班时忽略对胃管的交接，导致接班护士对病人管道护理的忽略。③缺乏有效约束 由于患者意识障碍、合作差、行为不受意识控制,常有不自主动作,且胃管留置后局部出现异物感，不同程度增加了患者的躁动， 增加了意外拔管的风险[7]。④缺乏有效沟通 有些患者存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况,从而导致护患沟通交流受限[8]。家属或陪护人员未受过专业培训，导致陪护和患者对胃管缺乏保护意识，使得患者常因烦躁不适自行拔管或翻身活动时不慎意外脱管。⑤缺乏有效固定 传统的胶布固定方法是应用胶布黏性来固定胃管[9]，但由于患者活动、出汗和皮肤油脂分泌，胶布固定不牢固[10]，会导致胃管滑脱。同时传统胃管固定法会使得胃管随患者呼吸或体位变换而移动，刺激咽喉部，引起不适，患者有时难以忍受，会自行拔管。4.1.2 设定目标降低胃管滑脱的发生率，保持胃管固定在位，保证治疗的顺利进行，提高患者护理质量。4.1.3 采取措施①完善护理评估 护理人员需要从疾病、体能、心理和社会等多层面对患者进行全面评估[11]。认真评估患者心理需求， 舒适度改变程度， 疼痛程度，评估患者社会支持系统、有无留置胃管史、有无管道滑脱史等。发现烦躁、抑郁、意识障碍患者及时和管床医生沟通，适当使用镇静药物。②加强管理 做好导管防滑脱标识，对重点患者加强巡视，了解患者心理变化，防止意外拔管的发生。③适当的约束肢体 可采用将约束带打成双套结的简便约束， 这样不会因患者躁动挣扎而越套越紧，同时用布垫包裹手腕或足踝，将套结在棉垫外稍拉紧。护士应向患者家属充分讲解约束的目的和必要性，取得家属理解，并签订约束带知情同意书。同时也要做好患者的心理安抚以消除或减轻恐惧和不安情绪。给患者穿戴无指手套，以降低手指灵活性。将塑料握球或棉织物包裹的圆形泡沫软垫填充入手套掌侧布袋中， 防止手部对指运动且处于功能位[12]。④ 积极采取有效沟通 因意识障碍而无法表达和理解谈话内容的患者，情绪变化无常，留置胃管引起的不适易使患者处于激惹状态，触摸患者，可表达对患者的关爱，安抚患者情绪。护理人员鼓励患者通过手势、眼神、点头、摇头、面部表情、肢体语言及表格式书写板交流法[13]等表达需要。对家属和陪护加强健康宣教，用词浅显易懂，尽可能使用非专业术语来解释胃管置管过程，拔管的危害，床上活动的注意事项。⑤ 改进胃管固定方法 准备弹性绷带1 根（长90～100cm，宽0.8cm），止血带2 根（长16～20cm，内径0.5cm）。置管后在绷带中间50cm 处打结系紧胃管（可多绕几圈），松紧度以胃管内径不变为宜，再将绷带两端分别穿入止血带， 分别固定至两侧耳廓上缘并系于枕后， 松紧以容纳2指为宜。止血带有弹性可调节长度，鼻孔和面部皮肤不受压，避免胶布固定对皮肤造成的伤害及不适感，使患者更易接受，止血带对耳廓也起到了保护作用[14]。4.2组织实施（D）4.2.1 建立留置胃管质量控制小组病区建立留置胃管的质量控制小组，组长由1名资深护士担任，成员由责任护士2名和轮班护士2名组成。负责监控、追踪留置胃管患者反应、感受，胃管固定情况，胃管插入深度，胃管更换时间，并做好记录。每天将留置胃管患者的情况进行评价、反馈、总结公示，做到有效监控。对有拔管倾向患者重点交接班，特别是中午，夜里，护理人员少工作忙的时段，对重点患者加强巡视，保证胃管固定在位。4.2.2胃管固定符合要求 胃管按照改进后的方法妥善固定, 不扭曲、不受压, 长度和位置适宜, 防止牵拉脱落。4.2.3 正确评估高危患者对易造成胃管滑脱的高危患者进行评估、申报、监控, 并提供相应的防范措施。对意识模糊的患者要使用有效的约束; 在翻身、搬运患者前, 要先将胃管固定于患者合适位置, 然后再进行护理操作。4.2.4加强巡视对于留置胃管患者要每小时巡视，观察胃管固定情况, 及时发现各种安全隐患, 发生异常情况及时处理, 及时通知医生。4.2.5 做好安全指导工作详细告知患者和家属胃管使用的注意事项, 教会他们保持胃管通畅和防止胃管滑脱的具体方法, 如下床活动时, 可将胃管用别针固定在衣服上, 长短适宜; 躺在床上时, 活动的幅度不可太大, 以免胃管过度的牵拉, 造成滑脱; 对昏迷、烦躁等不合作的患者, 使用约束带前要得到家属的理解。4.3 检查阶段（C）置管期间对患者采用两级监控网进行有计划、有组织的检查工作：质量控制小组每日每班巡视观察置管情况，观察导管固定情况，胃管留置长度，询问患者的自觉症状，采取相应的护理措施，与下一班护士进行床边交班；护士长进行第二级监控，对患者进行护理查房，检查护士工作情况，评价健康教育的效果；定期检查和评价目标完成情况, 总结经验教训,巩固成绩, 实现质量持续改进。4.4处理阶段（A)通过质量检查找出胃管管理中的共性问题,并进行分析、讨论, 拟定整改措施, 确定目标, 再进入下一个PDCA循环, 以确保患者胃管固定在位，提高患者护理质量。5 体会PDCA循环包含4个阶段8个步骤，其精髓在于不断地分析现状、提出问题、确定目标、制订计划、实施计划、检查效果、理出思路、总结经验， 如此循环，不断晋级[15]。实践证明，PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的管理方式, 能使工作质量在不断的循环中得到提高[16]。PDCA循环管理模式适用于临床护理操作，运用PDCA循环管理法能降低胃管意外滑脱率的发生，增进患者的舒适度，保证治疗的顺利进行，提高患者护理质量。