胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用

恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起胆道阻塞，肝内胆汁淤积，造成胆红素异常。梗阻性黄疸如不及时解除，梗阻时间长，会导致严重心、肝、肾等多个重要脏器功能损伤。以往主要治疗方法为外科手术行根治性切除或姑息性减黄治疗。但仅5~20%的患者可接受外科手术，且手术创伤较大，术后生存期较短。近年来随着微创介入技术的进步和发展，胆道的介入治疗因具有安全、创伤小及成功率高可迅速有效地缓解黄疸，更适合一些年老体弱患者，可作为一种较好的姑息性治疗的方法应用，被越来越多应用于临床。胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸的治疗方法，是将内支架放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆道系生理功能，解除胆汁淤积，恢复了肠肝循环及肠道微生态，患者不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。本文旨就胆道内支架治疗恶性梗阻性黄疸治疗方法作一综述。
1 胆道支架的种类及其特点
1.1 塑料胆道支架
自1974年Molnar等报道经皮经肝穿胆管外引流术以来，此种方法已成为解除胆管梗阻，特别是缓解恶性梗阻性黄疸的主要治疗方式。但需长期携带引流袋，增加了感染的几率。1978年Burcharth和Pereirasy通过经皮经肝穿胆管植入内涵管（塑料支架）引流胆汁，通过物理支持的方式，成功地解除了胆道系的梗阻，建立了正常的胆系解剖结构，使胆汁得以沿胆道生理通道顺利流入肠道，从而进一步完善了经皮经肝穿胆管外引流术的不足，这种方式植入的塑料支架是临床上最早应用的胆道支架。该种手术方式所用的塑料支架，其材料主要有：聚氨酯、聚乙烯、聚四氟乙烯等。塑料支架具有价格低廉，很小的代价就能达到显著的短期效果，并且具有一定的可更换性的优点。但塑料支架具有自身明显不足之处：(1) 塑料支架生物组织相容性差，容易刺激胆管炎症发生，细菌滋生率高，易导致胆泥沉着，增加了支架再次阻塞的发生。(2) 塑料支架有效引流管径较小，置入后阻塞率高，需要定期更换，根据文献报道塑料支架平均通畅时间为3-4个月。(3) 塑料支架由于其外壁较光滑，增加了脱落、移位的可能性的发生。(4) 植入时需要外径较大的植入导管鞘，大大增加了操作过程中的难度。因此，根据塑料支架的特点，塑料支架一般用于预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疸患者，或用于良性胆管梗阻患者。

1.2 金属胆道支架
1985年Carrasco将金属支架进行动物实验获得了成功, 随后金属内支架开始逐渐应用于临床治疗胆道梗阻。金属支架是由各种金属材料编织或盘绕而成，其构成材料主要有不锈钢丝、钽丝、镍钛合金丝等。根据其有无覆膜，又可分为金属裸支架和金属覆膜支架。根据其扩张方式不同，又可分为两类：一类通过气囊充气将支架扩张并释放，主要代表产品为Streckerstent；另一类支架通过自身弹力可自行膨胀打开，代表产品为如Wallstent、Gianturco和Endocoil等。目前临床上应用最多的是自膨式镍钛记忆合金金属支架。金属支架较塑料支架具有其明显的优点：(1) 金属支架具有良好的生物相容性，植入后其金属丝和胆道壁的接触面积小，由于其具有一定的扩张力可被胆道粘膜上皮覆盖, 减少了细菌滋生率及胆泥沉着的发生。(2) 金属支架的有效引流直径较大，可达7mm-10mm。(3) 支架释放定位准确，无明显回缩，不易脱落。(4) 放置推送器细,创伤小，释放支架后，支架释放器容易收回，大大减少了操作过程中的难度。金属内支架由于其组织相容性好、不易感染、不易脱落、短期不易阻塞、可长期留置等优点被越来越多的应用于临床。但金属支架相对来说价格较昂贵，通常是塑料支架的10倍左右，在一定程度上受到限制。
2 胆道支架的植入适应证及禁忌症
2.1 适应证 对于已无外科手术指证的恶性梗阻性黄疽患者,植入胆道内支架解除黄疸已成为首选的治疗方法。恶性梗阻性黄疸主要由原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处，肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆管及中，晚期肝癌造成。由于塑料支架其特点，塑料支架多适用于：良性胆道狭窄（胆道系手术、创伤硬化性胆管炎、化脓性胆管炎、肝移植手术后胆道吻合口狭窄等）、经济情况差以及全身情况差、预计生存期小于3个月的恶性梗阻性黄疽及有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。而与塑料支架相比较，金属胆道内支架在治疗恶性梗阻性黄疸上效果更肯定，尤其适用于恶性梗阻性黄疸病人预计生存期大于3个月，也更适合年老体弱的患者及复杂性肝门部胆道狭窄的操作。但因金属胆道支架其难以取出,一般不应用于良性胆道梗阻。根据大量文献报道，金属胆道支架植入的适应症可概括为: (1) 外科手术不能切除的胆胰腺等肿瘤所致恶性梗阻性黄疸; (2) 梗阻的部位引流胆系较丰富(占全肝胆系的40%以上),估计黄疽可消除或基本消退者;(3) 各种因素致使行外科手术危险性大，如年老体弱，心肺功能差，或者手术部位解剖结构复杂，技术上有难度; (4) 对于中，晚期肝癌造成的梗阻性黄疸的患者，但患者的一般情况尚可, 无肝肾等重要器官功能障碍，预计患者生存期大于3个月;(5) 患者经济条件允许。
2.2 禁忌症 (1) 凝血功能严重障碍。有出血体质的患者，凝血酶原低于70%，经治疗后仍不能纠正。(2) 脓毒血症或毒败血症。至少在行引流手术前3天内连续给予大剂量的静脉滴注抗生素治疗。(3) 腹水。大量腹水可使肝脏与腹壁分开，造成穿刺困难或误穿入腹腔。即使穿刺引流成功腹水沿着引流管外渗，引流管容易脱落，或者导致胆汁性腹膜炎。(4) 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流。(5) 临终期的患者, 以免增加患者经济负担和因手术操作给病人带来的痛苦。
3 胆道支架的植入方式
经内镜植入减少了因肝穿刺所致的胆瘘、感染及出血等并发症的发生，但操作技术要求相对较高，置人相对困难。大多数学者认为经内镜途径治疗远端胆道梗阻具有明显的优势。而经皮肝穿刺途径植入创伤相对较大，但操作简单，作为梗阻部位位于肝门近端胆管更加适合，经皮经肝途径的优势在于可在DSA实时监控下、注入造影剂后显示各级胆管结构，并可行多支胆管引流。由于近端胆管解剖结构较复杂，而经内镜途径如果要越过肝门部狭窄并行胆管引流就变得相对困难，成功率远远低于远端胆管梗阻。另外，经皮经肝途径可作为经内镜途径失败或不能经内镜操作的第二选择。上述两种途径均可作为主要的解除恶性梗阻性黄疸引流方式。
4 介入治疗相关的并发症及其防治
(1) 胆道支架置人后的并发症主要有支架阻塞、再狭窄。塑料胆道支架的阻塞、再狭窄原因主要是胆道内细菌滋生及胆泥淤积所致。因此，术前、后应用抗生素抗细菌滋生是预防塑料支架再狭窄的主要措施之一。金属支架阻塞、再狭窄的原因主要是肿瘤经支架网眼或超过支架边缘生长所致。一般3个月后阻塞率达到25~30%。预防的措施主要是联合抗肿瘤治疗，延缓肿瘤病灶生长。可在原来胆道支架基础上，重新植入新支架。
(2)支架移位，支架移位多发生于塑料支架和覆膜金属支架。对于发生支架移位的情况，大多数可通过内镜手术成功复位或者取出。但如果内镜无法复位或移除时，必要时需行外科手术治疗，防止其进一步并发症的发生。如无法复位可再置放一支架。
其他并发症: 菌血症或败血症是胆道支架置人后较常见的并发症, 梗阻的胆管常有感染，由于穿刺过程中常会将细菌带入血内，在术前术后全身及局部应用抗生素,避免发生重症胆管炎甚至感染性休克的可能。胆道支架植入术还可引起胆心反射、胰腺炎、出血、穿孔、胆漏、动一静脉瘘、胸腔并发症等,但发生率均较低，术前后及时应用抗感染、止血药，手术过程中操作得当、定位准确是可以避免的。
5 胆道支架与其他抗肿瘤方法的联合应用
胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸的效果明显确切，但对肿瘤病灶本身的控制无任何作用，大多数学者认为: 除根治性外科切除手术外，姑息性治疗仍以放、化疗为主。大量研究表明：胆道支架术后行针对肿瘤病灶的治疗远期预后效果要明显优于未行抗肿瘤治疗的患者，配合局部放射治疗或全身化疗或局部动脉灌注栓塞化疗,在一定程度上不但能起到抑制局部肿瘤的生长的作用,而且能延长支架的通畅时间。根据胆道梗阻的原发病灶不同，选择抗肿瘤治疗方法也应有所差别。肝癌侵犯胆管多采用TACE（肝动脉化疗栓塞术）疗效显著，侵犯胆管系统的肿瘤病灶组织仍由肝动脉供血，碘油+化疗药物乳化剂能在病灶中很好地沉积。对于胆管癌、肝门部转移癌和胰腺癌等血供不丰富肿瘤病灶，经肝动脉化疗栓塞途径的介入治疗效果不佳，而局部立体定向放疗有较好的疗效。因此说胆道支架联合放化疗抗肿瘤达到既有效解除胆管梗阻症状，又能对局部肿瘤病灶进行有效的抑制的双重治疗效果。
6展望
胆道支架以其微创性及疗效显著，被原来越多地广泛应用于临床，但支架植入后的胆道支架阻塞和胆管的再次梗阻是影响其预后的重要因素。对于恶性梗阻性黄疸的患者来说，目前应用的多数胆道支架仅具有物理支撑引流的作用，对肿瘤病灶本身没有作用，今后胆道支架联合局部放化疗技术，开发新的多功能支架：如药物支架、放射性支架是将来胆道支架发展的方向。另外，目前已有对生物可降解支架的实验研究。因其良好的组织相容性的特点,能有效防止胆肠吻合术后胆漏、胆肠吻合口狭窄的发生，是治疗胆道损伤、胆瘘等良性胆道疾病的一个重要方向。